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Universidad de los Andes
Facultad de Odontología
RESPONSABILIDAD LEGAL PROFESIONAL
Patricio Carrasco Tapia
2005
Patricio Carrasco Tapia, Odontólogo legista.
INTRODUCCIÓN
Ésta publicación digital nace como una necesidad en el ámbito odontológico de referirse a los aspectos legales del ejercicio y de la responsabilidad profesional en relación con la responsabilidad médica.
Esta publicación corresponde a la primera en su tipo dentro de nuestro país, es decir, es la primera que entrega una mirada legal del ejercicio profesional del Odontólogo, para de esta manera obtener una visión integral de las causas y posibles soluciones al problema cada ves más extendido de las querellas o demandas por negligencia médica en nuestro medio.
Espero de esta manera hacer un aporte al estudio de esta problemática, pensamos que en la medida que existan más publicaciones de este tipo, aún existiendo entre ellas diferencias de apreciación, estaremos haciendo un importante aporte a la formación no solo legal sino también ética de los diferentes actores en la prestación de Salud.
ANTECEDENTES
El área de estudio dentro de la cual se encuentra la Responsabilidad Médica corresponde a una temática sumamente desconocida en el ámbito de la salud, muchas veces los principales involucrados, es decir los profesionales de la salud, son los más desinformados, encuentran que el tema es complejo, denso, atemoriza y que en general se encuentra muy alejado de su realidad.
Uno de los objetivos de esta publicación es entregar algunos elementos de juicio generales sobre la Responsabilidad Médica, esto lo haremos en la forma más clara y atractiva posible. Es sumamente importante conocer cuales son las consecuencias jurídicas de los actos médicos, relacionar nuestro que hacer diario con aspectos del derecho. Profundizaremos algunos temas legales relacionados directamente con el ejercicio de nuestra profesión, temas novedosos pero al mismo tiempo complejo, pero en la medida que los integremos en nuestro que hacer diario trabajaremos más protegidos y seguros “ El conocimiento da seguridad”.
“El paciente que considera que el diagnóstico ha sido errado o el tratamiento curativo ha fracasado, y de ello resulta un menoscabo en la integridad física o la muerte de él producto de un actuar negligente, por impericia del facultativo; en los términos que sería la del art. 491 del Código Penal, puede pretender una sanción y a su vez una indemnización pecuniaria, tanto por el daño material como por el daño moral”.
El párrafo anterior hace alusión a algunos términos jurídicos tales como: Negligencia, impericia, indemnización pecuniaria, daño moral, que en el desarrollo de esta publicación encontraremos nombrados en varias oportunidades, son conceptos desconocidos para aquél que no tiene formación legal, pero esperamos que al final de esta publicación estos términos se clarifiquen.
Todos los días encontramos en la prensa, noticias sobre situaciones de reclamo por parte de los pacientes por insatisfacción en el resultado de los tratamientos médicos u odontológicos, por situaciones de daño o muerte atribuibles a las acciones médicas. Esto que no era muy común hace 20 años, se ha convertido en algo habitual en el último tiempo.
Antes del año 1980, casi no se conocen Querellas o Demandas en contra de profesionales de la salud, pero a partir de esa fecha el aumento de ellas ha sido progresivo. Una explicación posible de esto es el hecho que a contar de esa fecha los Colegios Profesionales ya no tiene la tuición sobre el ejercicio profesional, lo que originó que las contiendas entre Pacientes y Odontólogos terminaran en los tribunales.
Durante los años de dedicación, como especialista en el campo de la Responsabilidad Profesional Odontológica, he constatado la gran desinformación legal en que se encuentran los Odontólogos y en general todos los profesionales del ámbito médico. Muchas veces se ven involucrados en problemas con sus pacientes u otros organismos o instituciones solamente por el hecho de no haber contado oportunamente con la información o la protección necesaria.
Cuando comienzo en el año 1983, a colaborar y a formarme como perito en el Servicio Médico Legal, no se tenía gran experiencia en la pericia por responsabilidad profesional medica, fuimos los primeros testigos de la primera querella contra un Odontólogo y las primeras contra Médicos, eran muy pocas al año, pero lamentablemente, con el tiempo esto fue aumentando, hasta convertirse en noticia cotidiana y que se publicita todos los días por los medios de comunicación.
Ahora detrás de este nuevo fenómeno, se esconde un aspecto, yo diría filosófico, que no podemos obviar “...... el estado o cualquier institución pública o privada contemporánea frente a las grandes masas informadas y exigentes ya no puede pretender actuar como un ejecutor paternalista.” ( Editorial del Diario El Mercurio)
Lo anterior tiene relación directa con el cambio de actitud que han sufrido los pacientes frente al acto médico, la relación profesional-paciente se ha modificado, y en ese sentido, los pacientes se han adaptado de mejor forma que nosotros a esta nueva relación, ellos conocen mejor sus derechos que nosotros. Esperamos que este primer documento dedicado en forma exclusiva, estimule al ámbito odontológico a preocuparse sobre este tema y a incluirlo en la formación de pre y post grado, el desarrollo al interior de las Universidades de trabajos de investigación multidiciplinarios, permitirá entregar propuestas específicas, que permitan a los futuros profesionales de la salud, y a los que se encuentran ejerciendo informarse, protejerce, además de prevenir y actuar de una forma correcta en el ejercicio de su profesión.
RESPONSABILIDAD LEGAL PROFESIONAL EN EL CAMPO DE LA SALUD
RESPONSABILIDAD LEGAL PROFESIONAL EN EL CAMPO DE LA SALUD
El aumento sostenido en nuestro país de las demandas o querellas por presuntas negligencias médicas, está significando para los diferentes actores involucrados, una importante inversión en tiempo y recursos económicos, además de la aparición de una creciente desconfianza en la opinión pública hacia los prestadores de los servicios médicos, llámense estos hospitales públicos o clínicas privadas, y porque no decirlo, hacia los profesionales de la salud y el acto médico propiamente tal.
Existe un grave riesgo económico en el ámbito de los servicios de salud públicos, dado que el monto de las indemnizaciones solicitadas hasta el año 2004 ascendía a $38.500.000.000. (treinta y ocho mil quinientos millones de pesos) y de los cuales $793.000.000 (Setecientos noventa y tres millones de pesos) han sido efectivamente pagados.
Aunque muchos de estos litigios son sobreseídos y no llegan a un final acusatorio para el profesional y los servicios, significa sí graves situaciones de molestia, utilización de ciertos recursos y el riesgo latente del colapso del sistema si hubiera que enfrentar hipotéticamente el pago de estas demandas.
El Colegio Médico maneja estadísticas a través de Falmed, fundación creada con el objeto de defender a los colegiados, dicha fundación ha participado hasta el año 2001 en 1700 causas por presunta negligencia médica.
El gráfico anterior muestra como se ha comportado el aumento de los juicios en contra de los médicos, produciéndose un aumento constante de año en año, en todo caso el 90% de los casos se falla a favor del profesional, pero de igual forma este se ve sometido a todas las formalidades que significa un juicio ( requisición de documentos, careos, peritajes, citaciones, etc.) y sumado a lo anterior el descrédito que frente a la opinión pública significa este tipo de situaciones.
Por su parte el Colegio Médico maneja estadísticas con respecto a las denuncias por especialidad, mas adelante la figura Nº7 tambien se refiere a este aspecto.
Hasta el año 1995 ingresaban 36 causas mensuales y durante el primer semestre del este año (2004) ya van acumuladas 1044.
El sistema privado es el mas expuesto (52%) frente a este tipo de denuncias, siguiéndole el público (39%) y en un tercer lugar el extra sistema (9%).
El Colegio Médico plantea que solamente en el 21% de las denuncias se hace publicidad de la situación y el 79% restante de ellas, no es conocida por la opinión pública. Por lo tanto, si consideramos excesiva la publicidad que se le da al tema en los medios, habría que imaginarse, que impacto causaría al prestigio del ejercicio médico, el conocimiento del 100% de las denuncias muchas de ellas sin fundamento.
Ahora bien, un último análisis de estos y otros datos estadísticos a los que nos referiremos en forma general, nos permiten tener una idea mas acabada, de cómo se está comportando este fenómeno.
La gineco-obstetricia con un 20% del total de las causas, es una de las especialidades médicas que presenta mayor incidencia de demandas o querellas, esto podría estar en directa relación con las características propias de la situación del parto, atención de urgencia, complicaciones, etc.
Un 15% de los casos corresponde a querellas en contra de médicos generales, estamos hablando del Médico General de Zona. La mayoría de las veces corresponde a un profesional joven, que cuenta con pocos recursos y que bajo esas condiciones se puede ver enfrentado a situaciones de atención profesional que pueden sobrepasarlo y de esta forma arriesgarse a ser demandado. .
Es una llamada de atención el cómo se distribuyen las causas. Existe un porcentaje importante de demandas que se producen por el comentario de otro colega (12 %), en ese sentido, recomendamos prudencia, uno nunca conoce todos los antecedentes de un paciente tratado por otro colega, no ha sido uno el primero en evaluarlo, no sabe las condiciones en que llegó, que recursos se tenían, si ese paciente ha seguido o no las indicaciones, etc., por lo tanto es imprescindible contar con todos los antecedentes, o lisa y llanamente comunicarse con el colega afectado para conocer todos los antecedentes del caso, no menos importante es el hecho de que seremos lo más probablemente citados como testigos en un eventual juicio. En ningún caso se propone avalar situaciones incorrectas o preconizar una mala entendida “solidaridad profesional”, lo que se propone es prudencia en los comentarios que hagamos y siempre actuar bajo una estricta posición ética.
Más del 90% de las demandas se dirigen en contra del Servicio Público de Salud y las Instituciones Privadas como tales, siendo más bien marginales aquellas que han acogido en contra de los médicos individualmente, pero ahí hay una diferencia entre los médicos y los odontólogos, la mayoría de las demandas que se dirigen en contra de los odontólogos corresponde al ámbito privado del ejercicio de la profesión.
Los servicios de urgencia públicos se encuentran sumamente expuestos a ser demandados, hay que entender que los casos de mayor riesgo, son los casos de urgencia médica, es aquella atención de choque, donde a veces cuesta manejar todas las variables o no se cuenta con todos los medios necesarios, por lo tanto, es un área susceptible de sufrir mayor riesgo en este sentido.
No existe especialidad ni especialista, que se encuentre libre del riesgo de sufrir una demanda o querella, por lo tanto el pensar que la dedicación profesional a una especialidad médica “ De bajo perfil “asegura una cierta “indemnidad”, no es efectivo.
Llama la atención dentro de esta estadística la especialidad “Maxilofacial” dado que esta la ejerce tanto el médico como el odontólogo. Nuevamente se visualiza el impactante aumento del numero de demandas según el Servicio Médico Legal.
ESTADISTICAS DE LOS PERITAJES MEDICO LEGALES EN QUERELLAS POR PRESUNTA NEGLIGENCIA MEDICA
( Fuente: Servicio Médico Legal; Años 1997-2002)
La entrega de las siguientes estadísticas, tiene como objetivo, analizar en forma numérica, las diferentes variables que se encuentran comprometidas, en este aumento progresivo de las querellas por “ Mal Praxis”, en contra de profesionales de la salud según datos manejados por el Servicio Médico Legal.
Para hacer más amigable los datos, los hemos resumido, recalcando aquellos aspectos que consideramos mas útiles al análisis.
Durante el año 1987 el servicio médico legal recibió 4 peritajes por Querellas por supuesta Negligencia Médica, durante el año 1991 se recibieron 53 casos, el año 2001 se recibieron 273 casos nuevos. (Aumento de un 500% en los últimos 10 años).
De un total de 800 peritajes realizados entre los años 1997-2002, estos se desglosan de la siguiente forma:
El grupo etareo ubicado entre los 25 y 44 años, corresponde al grupo que más presenta reclamos, podríamos suponer que las personas más jóvenes (bajo 25 años) y las personas de más de 44 años presentan menos reclamos, porque perciben todavía una fuere relación de subordinación frente al profesional.
En relación con el sexo, las mujeres presentan un porcentaje mayor de querellas que los hombres y esto se explica porque la especialidad médica más afectada es la gineco-obstetricia, dato que coincide con las estadísticas del Colegio Médico.
Las querellas médico legales correspondientes a las atenciones de gineco-obstetricia y a los tratamientos de urgencias, acumulan el 70 % de los casos (560 casos).
El cuasidelito de homicidio o sea la muerte del paciente es alrededor del 41.2% de los casos periciados y el 58.8% corresponde al cuasidelito de lesiones graves, esta tendencia se ha mantenido a través de los años.
En relación con los especialista y no especialista, el 70 % de los casos por juicios por supuesta negligencia médica corresponden a los especialistas., 20% a los no especialistas y 10 % a otros, estos últimos no corresponden a profesionales médicos.
Un dato importantísimo es el que los médicos acumulan alrededor del 80 % de estas querellas, los odontólogos el 10% y un 10% las demás profesiones de la salud (Enfermera, kinesiólogo, etc.) Esto demuestra que todos los profesionales de la salud podemos vernos afectados.
La aparición de estudios jurídicos y abogados que se han especializado en presentar querellas o demandas en contra de los profesionales de la salud es un aspecto importante de tomar en cuenta.
El pensar que el Odontólogo se encuentra libre de esta situación es un craso error, dado que ciertas estadísticas demuestran, que nos estamos acercando peligrosamente al 10% de las querellas o demandas presentadas a los profesionales de la salud.
Posibles explicaciones al aumento de Querellas o Demandas en el ámbito médico.
Ahora bien las causas que pudieran explicar este fenómeno son varias; el desarrollo tecnológico de la medicina y de las sub-especialidades y el conocimiento que los pacientes adquieren de esto gracias a los medios de comunicación, ha provocado un aumento sostenido de las expectativas, en la resolución de los problemas de salud, por parte de ellos y/o sus familiares.
La complejidad del ejercicio médico, no es una ciencia exacta, depende de demasiadas variables, una enfermedad a veces puede presentar todos los síntomas o no presentar ninguno, por lo tanto es un trabajo complejo. Si nos referimos específicamente a la Odontología podemos darnos cuenta que el medio en el cual el odontólogo ejerce su trabajo es uno de los más inhóspitos del organismo. Existe un 100 % de humedad, 37º de temperatura, la flora bacteriana más diversa, se ejecutan fuerza hasta de 400Kg/mm2, ,etc.
Además en dicho territorio se realizan las mas diversas funciones, tale como respirar, hablar, deglutir, masticar, degustar. Todavía los odontólogos no, somos capaces de colocar estructura dentaria natural donde antes la había, corresponden a artificios tecnológicos que deben soportar las condiciones antes descritas y que no siempre lo logran, por lo tanto los porcentajes a veces de fracasos son mayores de lo que uno espera, por lo tanto es importante explicarle al paciente esto. Traspasarle al paciente parte de esta información, que por lo demás siempre la hemos conocido, mejora sustancialmente la relación paciente profesional.
El trabajo médico en equipo ha provocado una alta incomunicación con el paciente, el hecho que trabajen varios profesionales juntos o desfasados en el tiempo, con grupos de apoyo médico diversos, ha producido que la determinación de la responsabilidad se disperse en este grupo de trabajo, eso provoca que las situaciones no sean muy claras al nivel de responsabilidad de cada uno en relación con ese paciente y esto sumado a las complicaciones propias del acto médico puede redundar en una disconformidad por parte del sujeto del acto médico, es decir el paciente.
Por lo tanto la despersonalización de la atención asistencial y el deterioro de la relación profesional paciente, serían las causas más importantes de lo que esta sucediendo. El cambio de la relación médico-paciente y la despersonalización en la atención, ha provocado que ya no exista el médico de cabecera, o ese odontólogo de familia que antiguamente existió; la rapidez de la vida actual, la atención asistencial en servicios públicos de alta demanda, provoca que hay poco tiempo para dedicarle a una persona enferma. Debemos entender que la persona enferma muchas veces se encuentra asustada, no sabe lo que le pasa, no sabe si se va a mejorar, por lo tanto, busca más allá de una solución netamente médica, un cierto grado de comprensión y alivio de su aprensión y temor, detrás de un paciente agresivo e irascible se encuentra un individuo que sufre y que está asustado.
El cambio de mentalidad de la población, por el mayor acceso a la información médica, también es un factor importante que puede condicionar la relación con el paciente, dado que de alguna manera este trata de colocarse al mismo nivel del profesional, como una manera de asegurarse de que lo que le van a proponer como tratamiento es lo correcto. Este paciente, supuestamente, informado en forma correcta, no está de acuerdo que exista una relación vertical entre él y el profesional, la relación paternalista que existía hace varios años atrás se ha ido perdiendo, hoy en día el paciente es un paciente que además es consciente de sus derechos por lo tanto es un paciente más exigente.
A veces hay una defensa desproporcionada de estos derechos, hay una sensación de que se puede exigir más allá de lo que humanamente se puede dar, por lo tanto la comunicación es sumamente necesaria sobre todo para aclarar falsas expectativas o expectativas sobre dimensionadas.
Han ingresado nuevos actores a esta problemática, dentro de los cuales tenemos a los medios de comunicación, quienes encuentran en las situaciones de conflicto entre pacientes y profesionales médicos una fuente de noticias relevante, los problemas que se refieren a la salud de las personas, las consecuencias de muerte, los errores y secuelas son todos elementos que posibilitan al periódico o a la televisión generar noticias.
Debe entenderse que la preocupación por la salud, es una preocupación prioritaria de la gente, por tanto todo lo que tenga relación con eso va a ser siempre una noticia que interese, en la cual el profesional normalmente es el que sale peor parado frente a la opinión pública.
Por otra parte en el mundo político desgraciadamente se ha generado un verdadero nicho de crecimiento electoral, a partir de aparecer preocupado de estos temas, no es nuestro objetivo limitar la posibilidad de la denuncia, sino que procurar que esta se realice en forma responsable y evitar el menoscabo que se produce de profesiones fundamentales dentro de la sociedad, como las de la salud.
Ultimamente han aparecido equipos de abogados especialistas en el área de la Responsabilidad Médica, que creemos de “buena fe”, se dedican a defender a los pacientes que se sientes vulnerados en su salud por una posible negligencia médica.
Como conclusión, los profesionales de la salud debemos ponernos a tono y actualizar los conocimientos en esta área, para enfrentar estos nuevos desafíos, muchos colegas nos han dicho: ¿sabes? “No quiero saber de esto, porque realmente me atemoriza”. No podemos desconocer cuáles son las consecuencias jurídicas de los actos médicos, todo lo que nosotros hagamos dentro de nuestro ejercicio profesional puede tener consecuencias jurídicas.
Como Profesor de Odontología Legal de la Universidad de Los Andes, me he preocupado que los alumnos desde primer año comiencen ha familiarizarse con contenidos sobre Odontología Legal, queremos que los alumnos empiecen a conversar sobre estos temas desde el inicio de su formación de pre grado, para que cuando egresen, se sientan preparados para manejar y enfrentar estas situaciones y así junto con una formación médico-tecnologíca de alto nivel, con mucho énfasis en los aspectos valóricos, obtengan una oportuna y útil formación jurídica y ética del ejercicio profesional.
PERITAJE MEDICO LEGAL EN RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Enfrentados a una demanda o querella por presunta negligencia médica, a parte de las formalidades propias de un proceso judicial, es decir; citación a declarar, testimonio de testigos, requisición de documentos, careos, etc., se va a realizar un “peritaje medico legal de responsabilidad medica” Este peritaje se realiza normalmente al interior del Servicio Médico Legal de Chile en su unidad de Responsabilidad Médica.
En esta unidad se realizan los informes médicos legales solicitados por los tribunales, ahora bien, este peritaje se realiza solamente en Santiago, esto se debe a que existe un mayor número de médicos legista especialistas y se ha constituido un equipo de alto nivel forense.
El objetivo del informe pericial es el de constituirse en un instrumento técnico de apoyo, fundamental para que el juez tome la mejor decisión jurídica, debemos entender que el juez es un lego en los temas médicos, por lo tanto, necesita al perito como apoyo; en el nuevo espíritu de la reforma procesal penal, los fiscales y los abogados defensores podrán solicitar peritajes a otras instituciones diferentes al Servicio Médico Legal tales como Universidades, Institutos Forenses Privados. Etc.
LEX ARTIS
Uno de los aspectos más importantes de tener en cuenta cuando se realiza un peritaje en le ámbito de la responsabilidad médica, es la denominada LEX ARTIS.
La lex artis corresponde a un concepto relativo y difícil de valorar, pero en términos generales se define como:
“ La forma de proceder de un profesional idóneo, profesional que está con su título reconocido legalmente por los organismos universitarios acreditados y que tiene la formación y los conocimientos necesarios para estar ejerciendo. Dicho profesional se encuentra enfrentado a un enfermo que precisa atención médica oportuna y eficaz, basada en la aplicación de medidas terapéuticas que en términos estadísticos corresponde al actuar médico normalmente aceptado, este actuar se circunscribe a lo que es comúnmente aceptado en la comunidad médica nacional e internacional, lo que habitualmente se recomienda hacer en casos similares. Tomando en cuenta el lugar geográfico en la cual se realiza la prestación, los apoyos tecnológicos que se tenga y la oportunidad en que se presto la atención”.
Desglosando la definición, que como toda definición puede no ser todo lo claro y completa que uno quisiera, se parte de la base de que estamos frente a un profesional que cumple con todos los requisitos legales para ejercer, este profesional idóneo, titulado, ha manejado a su paciente en forma correcta, lo ha evaluado de tal forma que ha llegado a un diagnóstico que permitido la aplicación de una terapéutica adecuada y aceptada por la comunidad Científica tanto nacional como Internacional. A existido el deber de cuidado, de acuerdo a las circunstancias, a los recursos, al lugar y al momento.
Por lo tanto la lex artis con la cual va a ser evaluado un profesional no será la misma para el médico u odontólogo General de Zona, en el cual las circunstancias en que está ejerciendo la medicina o la odontología son bastante precarias, que aquel profesional que ejerce en una clínica privada u hospital público, en la cual cuenta con mayor cantidad de recursos.
La lex artis determina la forma en que cualquier profesional promedio habría actuado enfrentado a las mismas circunstancias, evaluando el denominado “riesgo permitido”. Enfrentado a una situación de enfermedad el profesional utiliza técnicas quirúrgicas, terapias farmacológicas, no exentas de riesgo, pero que propenden hacia un bien superior, tenemos la facultad de someter al paciente a este “riesgo permitido” si esta en juego su salud y vida, eso será en definitiva lo que el peritaje terminará evaluando.
Enfrentados a esta realidad y a estos datos estadísticos, es que he creído oportuno realizar esta publicación que permita al Odontólogo conocer y enfrentar de buena forma los riesgos jurídicos de su ejercicio profesional.
El objetivo general de esta publicación, es el de entregar al profesional de la salud, y específicamente al Odontólogo, los conocimientos que le permitan enfrentar el marco legal que regula el ejercicio profesional, además se proponen recomendaciones y formas de prevención en el ámbito de la responsabilidad legal profesional.
Los objetivos específicos son:
1. - Informar al Odontólogo sobre la relación existente entre la práctica profesional y la ley.
2. - Exponer las diferentes formas de la culpa (negligencia, imprudencia, impericia, inobservancia) y su relación con el ejercicio profesional.
3. - Entregar recomendaciones y forma de prevención para afrontar problemas judiciales (Demandas o Querellas) dentro de la práctica profesional.
4. - Ética del ejercicio profesional.
DEBERES Y DERECHOS DEL PACIENTE ASPECTOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Desde una perspectiva eminentemente histórica, las sociedades humanas se han desarrollado, desde sociedades inicialmente muy primitivas en las cuales el concepto del derecho de las personas y en general el concepto del derecho individual no existía o era muy precario; hasta la mayoría de las sociedades modernas en las cuales existe una consagración constitucional de estos derechos. Por lo tanto, ha habido una evolución de menos a más en la consagración de estos derechos.
A partir de los derechos y de los deberes de las personas en términos generales dentro de una sociedad, podemos determinar los derechos y deberes de las personas, como sujetos de una acción de salud, ya sea de tipo preventivo o curativa, en este caso pasamos a denominar a las personas; enfermos o pacientes.
Nuestro ordenamiento jurídico, a diferencia de los de gran parte de los países desarrollados y algunos latinoamericanos, carece absolutamente de regulaciones sobre la actividad médica y los derechos de los pacientes. No existe, en efecto, disposición legal alguna que haga una referencia explícita a derechos y deberes entre médico y paciente ni menos un sistema o estatuto jurídico relativo a los pacientes.
El progreso de la ciencia médica y de la ciencia jurídica sobre derechos humanos ha planteado al derecho positivo la necesidad de establecer un estatuto del paciente que al menos contemple el sistema de derechos y deberes que a éste le corresponde cuando se ve enfrentado a una situación de dolencia o se encuentra bajo tutela y dirección médica.
En el fondo, la legislación ha olvidado y postergado el elemento humano, el paciente que generalmente vive, en dicha calidad un drama personal que compromete su cuerpo y su espíritu.
En todo caso lo anterior no significa, que las personas en su condición de pacientes, se encuentren indefensos, dado que en ese sentido los derechos y deberes de los pacientes, al no encontrarse como un cuerpo legal concreto, completo y preciso, se encuentran dispersos en distintos cuerpos legales, reglamentarios y constitucionales.
Por tal motivo mientras la ley que se encuentra en la Cámara de Diputados, sobre Deberes y Derechos de las Personas no salga aprobada, debemos en forma obligada referirnos a esta normativa dispersa, como se encuentra en nuestro ordenamiento jurídico.
Se encuentran tipificados en la Constitución Política del Estado, los siguientes derechos de rango constitucional;
1. El derecho a la vida
2. El derecho a la integridad física y síquica de las personas.
3. La igualdad ante la ley.
4. El respeto a la vida privada y pública, a la honra de las personas y su familia.
5. El derecho a exigirle al estado de promover el libre e igualitario acceso a las acciones de salud.
Por lo tanto, toda persona que en su calidad de enfermo o paciente, sienta que alguno de sus derechos consagrados en la constitución, a sido violentado, podrá hacer referencia a ellos en una posible Demanda o Querella por negligencia médica.
Ahora bien como una forma de consagrar estos derechos dentro de una norma específica, es que se ha propuesto al congreso el siguiente proyecto de ley, que tiene como objetivo normar y regular los deberes y derechos de los enfermos o pacientes. No todos están de acuerdo en legislar en forma especifica sobre esto, dado que ya existen en la constitución normas a las cuales se puede hacer referencia y que protegen a los individuos en su calidad de persona y por ende de paciente o enfermo.
PROYECTO DE LEY SOBRE DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN MATERIA DE SALUD
Lo siguiente corresponde a un extracto resumido del proyecto de Ley presentado al poder legislativo a mediados del año 2001 y que se encuentra en tramite en la comisión de salud de la Cámara de Diputados.
El objetivo de referirnos a este proyecto aun en trámite legislativo, es el de conocer cuál es la propuesta presentada, cuáles son sus alcances y efectos prácticos en la prestación del servicio de salud, tanto en el ámbito privado como publico, además nos da la oportunidad, porque no, de entregar nuestro parecer como ciudadanos a la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, encargada del estudio de dicho proyecto.
Objeto, según la iniciativa:
Regular los derechos y deberes que las personas tienen en relación con su atención en salud, tanto para acceder a ella, así como durante el otorgamiento de las prestaciones requeridas.
Derechos de las personas en materia de salud:
1.- Libre e igualitario acceso a las acciones de salud:
Toda persona tiene derecho a la protección de salud, lo que comprende el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de aquellas destinadas a su rehabilitación en la forma y condiciones que determine la ley.
Toda persona tiene derecho a que, cualquiera sea la entidad que le preste atención de salud, ésta le sea otorgada sin discriminación arbitraria alguna por razones de sexo, orientación sexual, etnia, raza, religión, condición física o mental, nivel socioeconómico, ideología, afiliación política o sindical, cultura, nacionalidad, edad, información genética, sistema de salud, entre otras.
Las personas con discapacidad o invalidez física o mental, u otras que el Ministerio de Salud determinen deberán ser atendidas en forma preferencial, conforme a las normas dictadas por dicha Secretaría de Estado.
2. - Trato digno y respetuoso:
Toda persona tiene derecho a recibir un trato digno y respetuoso por parte del equipo de salud, en todo momento y en cualquier circunstancia. Esto se refiere, al menos a:
a) Usar un lenguaje adecuado y comprensible por parte del equipo de salud;
b) Tener actitudes que se ajusten a las normas de cortesía y amabilidad generalmente aceptadas;
c) Preservar la privacidad y respetar el pudor de la persona que es atendida, y
d) Adoptar las medidas necesarias para evitar la toma de fotografías, filmaciones o entrevistas, especialmente de uso periodístico o publicitario, durante la atención, sin expresa autorización de la persona y salvo indicación específica del médico tratante.
En relación con el trato digno y respetuoso, esto está referido a todo el equipo de salud, no sólo al médico tratante o al odontólogo tratante sino también a los auxiliares, paramédicos, etc.
Debemos usar un lenguaje adecuado, comprensible y cordial, debemos entender que estamos frente a una persona enferma, y que muchas veces se encuentra asustada, no sabe lo que le sucede, no conoce la gravedad de su dolencia, etc.
Esto va cimentando la relación médico paciente y cuando esa relación es óptima, las probabilidades de enfrentarse a una situación de discordia o enfrentamiento con el paciente son cada vez menores.
Con respecto a su privacidad y su pudor, dice relación con todo paciente que siendo tratado, en un hospital público o privado, universitarios u otros, por falta de cuidado el paciente y su enfermedad pudiera verse expuesto a la curiosidad pública, especial cuidado debe tenerse en el caso que por motivos académicos los alumnos de las diferentes carreras de la salud debieran examinar paciente hospitalizados. Se debe hacer de manera respetuosa y explicarle al paciente los objetivos académicos del examen.
3.- Derecho a recibir compañía y asistencia religiosa o espiritual:
Toda persona tiene derecho a que se le facilite la compañía de parientes o amigos cercanos durante su hospitalización, salvo indicación especifica del medico tratante y de acuerdo a la reglamentación que, respecto a esta materia, tenga el establecimiento de que se trate.
Asimismo, toda persona tiene derecho a recibir asistencia religiosa o espiritual, si así lo deseare, en conformidad con la normativa vigente.
Existe un Decreto Supremo el Nº 351del al año 2000, del Ministerio de Salud que regula este derecho: Procede frente a la solicitud expresa del paciente en forma individual, no debe interferir los procedimientos asistenciales, debe constar en la ficha clínica al ingreso del paciente al establecimiento asistencial su situación religiosa y debe estar de acuerdo a los horarios establecidos por el servicio asistencial.
El ser humano no sólo es un ser material, sino también espiritual, muchas veces la evolución de ciertos tratamientos puede tener mejores resultados dependendiendo de la actitud emocional en que se encuentre el enfermo, “sus ganas de sanar”, esto mejora con esa sensación de confortabilidad que puede dar un apoyo de este tipo.
4.- Derecho a formular consultas y reclamos:
Toda persona tiene derecho a efectuar consultas o reclamos que estimen pertinentes. El Ministerio de Salud, determinará los procedimientos para que los usuarios ejerzan este derecho y el plazo y la forma en que los prestadores deberán responderlos o resolverlos, según sea el caso.
Asimismo, los usuarios pueden manifestar, en forma personal o por escrito, sus sugerencias y opiniones respecto a las atenciones recibidas.
El derecho a formular consultas y reclamos, es el derecho del paciente a efectuar las sugerencias que estime pertinentes en lo que se refiere a la atención de salud. Este derecho a establecer consultas y reclamos es importante, en la medida que el paciente siente que sus inquietudes están siendo analizadas y canalizadas a través de la estructura interna dentro del establecimiento y que recibirá una respuesta.
Es importante que la persona sepa que va a ser escuchada y que se le dará una respuesta a su inquietud. Esa inquietud nace, no necesariamente porque el paciente esté queriendo actuar de mala fe, sino porque su ignorancia, aprensión y temor, puede producirle ciertas interrogantes o molestias que sea necesario aclarar. Cuando se aclaran en forma oportuna, disminuye la posibilidad de que se conviertan en situación más compleja posteriormente.
5. - Derecho a la información:
a) Toda persona tiene derecho a que el prestador le proporcione información, sea en forma visual, verbal o por escrito respecto a:
a.1) Las atenciones de salud o tipos de prestaciones que el prestador respectivo ofrece o tiene disponibles, los mecanismos a través de los cuales se puede acceder a dichas prestaciones, así como el valor de las mismas;
a.2) Los deberes de las personas en salud en relación específica del prestador de que se trate.
b) Toda persona tiene derecho a ser atendida por un equipo de salud en el que todos y cada uno de sus miembros tenga sistema de identificación personal, incluyendo la función que desempeñan.
c) Toda persona tiene derecho a ser informada sobre su condición de salud, tratamientos posibles, evolución y pronóstico en forma oportuna y comprensible, de acuerdo a su edad, condición personal o emocional, por el médico, enfermera, matrona, u otro profesional tratante, según sea el caso.
En caso de pacientes menores o con alteraciones de conciencia, la información será entregada a los padres o representante legal.
Tratándose de atenciones médicas de emergencia o urgencia, es decir, aquellas en que la no-intervención inmediata e impostergable implique un riesgo vital o secuela funcional grave para la persona, la información se proporcionará cuando sea posible.
En el caso de pacientes cuya condición emocional o psíquica no haga recomendable informarles sobre su situación de salud, el equipo de salud deberá seguir las sugerencias que al respecto entregue por escrito un especialista en salud mental. En caso de ausencia de especialistas, el médico tratante deberá decidir al respecto.
En todo caso, el paciente tiene derecho a manifestar, por escrito, su voluntad de no ser informado.
La información entregada a los familiares directos deberá ser previamente autorizada por el paciente, en la medida que éste sea plenamente capaz.
d) Toda persona tiene derecho a recibir, una vez finalizada su hospitalización, un informe de alta que, a lo menos, debe contener:
- Identificación del paciente;
- Fecha de hospitalización;
- Información clínica de la enfermedad que motivó la hospitalización;
- Diagnóstico de alta;
- Tratamientos recibidos, medicamentos e indicaciones a seguir, y
- Demás información que determine el Ministerio de Salud.
El derecho a la información posee un profundo componente ético y de él nace el consentimiento informado.
El derecho a la información es el derecho que existe a todo paciente para obtener de su médico tratante u odontólogo, una información completa e informada sobre su diagnóstico, posible tratamiento, riesgos y beneficios del mismo.
El derecho a la información y su consecuencia, consentimiento informado, tiene fundamento éticos irrenunciables, como son la dignidad y la libertad de las personas, o sea el consentimiento informado no debe convertirse, ni tiene como objetivo convertirse, en un instrumento de desconfianza, que nos separe del paciente. El consentimiento informado no tiene como objetivo último convertirse en un respaldo jurídico para el profesional exclusivamente. Nace del derecho de las personas a recibir información sobre su salud, sobre su diagnóstico, el plan de tratamiento al que eventualmente podría ser sometido, los riesgos que este presenta, las probables complicaciones y el pronóstico, y por último, también las consecuencias de no recibir tratamiento.
Actualmente nos encontramos con una sola norma de carácter reglamentario que hace alusión al derecho a la información corresponde al Art. 105 del Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud, que estipula: “Los profesionales deberán informar en lo posible y cuando proceda a los pacientes, a sus representantes legales o a los familiares de aquellos sobre: diagnóstico, pronóstico probable de la enfermedad, las medidas terapéuticas o médico-quirúrgicas que se aplicarían y los riesgos que éstas tienen, así como las consecuencias probables de la no-ejecución de éstos, lo cual permitiría al paciente o familiar tomar una decisión informada, así como las acciones preventivas que sean necesarias.”
Estas normas son obligatorias y se aplican en el sistema público de salud, no así en los hospitales y clínicas privadas, universitarias o de las fuerzas armadas. En todo caso independiente de su obligatoriedad estas instituciones han comenzado a utilizar dichos documentos en forma habitual.
Ahora bien, cuál es la génesis del consentimiento informado:
Según mi criterio, la génesis del consentimiento informado tiene su origen necesariamente en la bioética, es decir tiene un fundamento ético profundo y éste dice relación con el derecho de las personas a conocer en forma veras y oportuna el estado de su salud, de parte de aquellos que a su ves han adquirido un compromiso ético y profesional en la mantención y recuperación de la salud humana.
Por otro lado se ha producido un cambio en la relación médico-paciente que ha significado un cambio fundamental en el concepto de “Todo para el enfermo, pero sin el enfermo”, el planteamiento hoy día debería ser “Todo para el enfermo, pero con el enfermo”, y es bueno que sea así, porque significa implicar al paciente en la problemática de la recuperación de su salud perdida y que en definitiva lograr este objetivo es tarea de ambos “ profesional y paciente”.
Por otro lado hoy en día la gente hay dos cosas que no quiere ” No quiere ni enfermarse, ni morirse” como si estos fueran eventos posibles de evitar o de solucionar en forma siempre rápida y efectiva. Bajo ese prisma se nos evalúa y exige como profesionales cuando nos solicitan solución a su problema de salud, por lo tanto la explicación del cuadro patológico, sus causas y consecuencias permiten aclarar al paciente que nuestra obligación o responsabilidad es de medios, no de fines, es decir estamos obligados a poner todo nuestro conocimiento y empeño en la solución del problema, pero no podemos garantizar los resultados.
6.- Consentimiento informado:
a)Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su consentimiento para someterse a cualquier procedimiento invasivo, de cirugía mayor o compleja y otros que defina el Ministerio de Salud, salvo que la negativa pueda implicar su muerte y siempre que no exista otro procedimiento alternativo.
Para ejercer este derecho, los profesionales tratantes están obligados a proporcionar información completa al respecto, en forma oral y también por escrito, en un formulario que deberá firmar la persona o su representante legal, en caso que decida otorgar o denegar su consentimiento.
Este proceso deberá llevarse a cabo en forma previa a la realización de los procedimientos o intervenciones a que se refiere el párrafo primero, en un lenguaje comprensible para el paciente.
Tratándose de menores de edad, igualmente se les deberá informar y consultar su opinión, cuando sea posible, sin perjuicio que la decisión definitiva deberá ser adoptada por quien tenga su representación legal.
En caso de pacientes cuyo estado impida obtener su consentimiento, se presumirá que acepta el tratamiento respectivo hasta que su voluntad pueda ser recabada.
No obstante lo anterior, la decisión que adopte la persona o su representante legal, en su caso, debe ser acatada.
Con todo, la voluntad del paciente no es necesaria, y por ende, no producirá efectos, en las siguientes situaciones:
a.1) En caso que la no-aplicación de los procedimientos o intervenciones, supongan un riesgo para la salud pública, de conformidad a lo dispuesto en las normas pertinentes del Código Sanitario, debiendo dejarse constancia al respecto en la ficha clínica del paciente o en la hoja de atención, en cuyo caso se entenderá que el paciente se somete a las decisiones que al respecto adopten los profesionales tratantes;
a.2) En caso que se trate de atenciones médicas de emergencia o urgencia, esto es, cuando la condición de salud o cuadro clínico del paciente implique riesgo vital o secuela funcional grave de no mediar atención médica inmediata e impostergable.
Sin embargo, si la voluntad del paciente de rechazar los procedimientos y cirugías indicados puede implicar su muerte, dicha voluntad será acatada siempre que se cumplan los siguientes requisitos:
1) Que se trate de un paciente en estado terminal, esto es, cuando padezca un precario estado de salud, producto de una lesión corporal o una enfermedad grave e incurable, que haga prever que le queda muy poca expectativa de vida;
2) Que los cuidados que se le puedan brindar al paciente sean innecesarios, en cuanto éstos persigan prolongar su agonía, y
3) Que el médico tratante consulte la opinión de un segundo médico, que no haya participado en la atención del paciente, el cual deberá estar de acuerdo con él, tanto en la calidad de terminal del estado de salud, así como de la innecesariedad de los cuidados.
Tratándose de pacientes en estado de muerte cerebral, se observarán las siguientes reglas:
1) En caso de menores de edad o legalmente incapaces, la decisión de someter o no al paciente a los tratamientos,
A falta del representante legal, la decisión será adopta por el cónyuge.
A falta del cónyuge, la decisión será adoptada por la mayoría de los parientes consanguíneos presentes de grado más próximo en la línea recta o, de no haberlos, por la mayoría de los parientes consanguíneos presentes de grado más próximo en la línea colateral, estos últimos, hasta el tercer grado inclusive.
Tratándose de personas que no sean menores de edad o legalmente incapaces, se observarán las reglas precedentes, en cuanto sean procedentes.
2) La muerte se acreditará mediante certificación unánime e inequívoca, otorgada por un equipo de médicos, uno de cuyos integrantes, a lo menos, deberá desempeñarse en el campo de la neurología o neurocirugía.
La certificación se otorgará cuando se haya comprobado la abolición total e irreversible de todas las funciones encefálicas, lo que se acreditará con la certeza diagnóstica de la causa del mal, según parámetros clínicos corroborados por las pruebas o exámenes calificados.
3) Un reglamento establecerá, como mínimo, que la persona cuya muerte cerebral se declara, presente las siguientes condiciones:
i) Ningún movimiento voluntario observado durante una hora;
ii) Apnea luego de tres minutos de desconexión de ventilador, y
iii) Ausencia de reflejos trocoencefálicos.
4) Si la decisión que se adopte es no someter al paciente a los tratamientos, tal voluntad será acatada.
a) Toda persona tiene derecho a ser informada y a elegir libremente y sin presiones, respecto de su incorporación en cualquier tipo de protocolo de investigación, debiendo constar por escrito su consentimiento.
b) No existirá responsabilidad penal ni civil para los médicos o para el establecimiento asistencial que haya atendido al paciente, derivada de la aceptación o rechazo de los tratamientos propuestos. Igual regla se aplicará cuando la voluntad del paciente no sea necesaria.
Basado en el articulado anterior el consentimiento informado, tendría dentro de sus características:
A) Titularidad: Es decir existe un titular legal que entrega el consentimiento o la autorización. Normalmente es el paciente, pero hay circunstancias en las cuales el paciente está imposibilitado de entregarlo, o es un menor de edad, o con una limitación intelectual inhabilitante del punto de vista legal. En ese caso vendrían a ser titulares los representantes legales, los padres, el o la cónyuge, y este proyecto de ley establece toda una escala hasta tercera generación de familiares posibles de entregar este consentimiento.
¿Cuándo no se requiere consentimiento informado? Lo estipula la ley, da algunos ejemplos: cuando existe riesgo para la salud pública, se privilegia la salud colectiva por sobre la libertad individual. Esa persona tendrá que ser atendida independiente que dé o no su consentimiento, si hay riesgo para la salud pública.
En los casos de urgencias, cuya demora en el tratamiento podría provocar lesiones irreversibles o la muerte del paciente, se considera primordial el derecho a la vida, consagrado en la Constitución, e integridad física del paciente, pero una vez pasada la urgencia el consentimiento igual deberá obtenerse.
En el caso de una imposibilidad jurídica de obtenerlo, si el paciente está inconsciente, es menor, está limitado intelectualmente sin la presencia de un apoderado o pariente. O sea, existe la eximente de la obtención de este consentimiento en casos como éstos.
B) Extensión y Contenido: En el proyecto se entregan las características legales que debe cumplir el consentimiento, pero no se presenta un diseño particular de él, cada institución, profesional o especialidad debe diseñar sus propios consentimientos de acorde a la normativa legal. En el ámbito médico y odontológico, sería útil que los Colegios Profesionales, Sociedades Científicas, Universidades, etc. elaboraran consentimientos tipo, visados por estas instituciones y recomendadas por ellas, determinar que información debe incluir, cuanta información es la que tenemos que entregar al paciente, qué complejidad va a tener esa información, los profesionales que realizan similares acciones clínicas, ¿usarán el mismo consentimiento?.
En todo caso estos documentos podrían ser adaptados a la realidad específica de cada institución. La información debe ser adecuada, clara y comprensible; la descripción del procedimiento propuesto; objetivo y manera en que se llevará a cabo; riesgos, molestias y efectos secundarios; beneficios del procedimiento a corto, mediano y largo plazo; procedimientos alternativos con sus riesgos, molestias y efectos secundarios.
La consecuencia de la no-realización de ninguno de los procedimientos propuestos, debe advertir al paciente de esa posibilidad. La disposición de parte del médico o del odontólogo de ampliar la información empleada para resolver dudas. El consentimiento informado no es un instrumento rígido, puede modificarse en el tiempo según la evolución de la enfermedad. Puede ser necesario modificar tratamiento, cambiar el pronostico, etc. el paciente debe estar informando constantemente.
La posibilidad de conocer los costos económicos de los procedimientos, la información será menor mientras mayor sea la urgencia y mayor mientras menor sea la urgencia.
C) Rebocabilidad: Existe la posibilidad de que el paciente reconsidere en cualquier momento la continuidad del tratamiento. Puede ser revocado por parte de este, pero siempre que eso no afecte la seguridad pública, por enfermedad infecto-contagiosa o de otro tipo.
D) Valor Jurídico: El consentimiento informado no exime de responsabilidad legal profesional y no tiene ese objetivo, por lo tanto no puede contener ninguna cláusula de ese tipo, el hecho de obtenerlo por parte del profesional, le da la tranquilidad a éste, de haber cumplido la exigencia legal y el paciente no puede alegar dentro de un juicio, ignorancia con respecto al diagnostico, tratamiento, riesgos y pronostico de su enfermedad.
El hecho de diseñar y utilizar consentimientos informados no debería necesariamente burocratizar el sistema de atención, se debe tratar de diseñar un instrumento que sea de fácil uso; probablemente no será utilizado en todos los pacientes, para todas las circunstancias; habrá que evaluar en qué casos encontraremos oportuno su uso; en tratamientos con alto riesgo de fracaso, en pacientes muy comprometidos del punto de vista de su salud, en tratamientos de difícil ejecución, de alto costo, etc.
7. - Privacidad de la ficha clínica:
a)Toda la información que surja, tanto de la ficha clínica, como de los estudios y tratamientos a los que fueran sometidas las personas, será considerada como dato sensible, de conformidad a lo dispuesto en el artículo 2º, letra g), de la ley 19.628.
b)La ficha clínica permanecerá en poder del prestador de salud.
Sin perjuicio de lo anterior, el paciente tiene derecho a acceder y revisar su ficha clínica, si así lo deseare, ya sea personalmente o por medio de representantes, y a obtener copia de todos o parte de los datos en ella consignados.
En caso de fallecimiento del paciente, este derecho puede ser ejercido por sus herederos.
c) Los pacientes tienen derecho a que ninguna persona que no esté directamente involucrada en su atención médica, tenga acceso a los datos de su ficha clínica. Lo anterior no se aplicará en los siguientes casos:
c.1) Cuando exista una orden judicial.
c.2) Cuando el paciente o sus representantes legales otorguen autorización, previa y por escrito, para que cualquier persona, fuera del equipo de salud directamente involucrado en la atención, tenga acceso a dichos datos. Salvo que en la autorización conste el tipo de información a los que podrán tener acceso terceros, se entenderá que es en general.
c.3) Cuando el Ministerio de Salud, los organismos indicados en el artículo 15 del decreto ley Nº 2.763, de 1979, así como la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, necesiten acceder a los datos contenidos en las fichas clínicas por motivos estadísticos, de salud pública de fiscalización o para decidir la procedencia de beneficios previsionales.
III.- Deberes de las personas en salud:
10. - Toda persona tiene el deber de colaborar a crear condiciones que hagan posibles disponer de un ambiente saludable y contribuir al cuidado de su propia salud y de su familia.
Lo anterior incluye, a lo menos:
a) Informarse sobre el funcionamiento de los establecimientos de salud en los que requiere atención, especialmente en cuánto a las prestaciones que otorgan, horario de atención, sistema de dación de horas y programas que ofrecen.
b) Solicitar atención en el establecimiento que corresponda, de acuerdo a sus necesidades de salud y las de su familia.
c) Colaborar con el equipo de salud, informando verazmente y con exactitud tanto acerca de sus necesidades y problemas de salud, como de todos aquellos antecedentes que le sean solicitados para un adecuado diagnóstico y tratamiento.
d) Informarse y decidir acerca de los riesgos y alternativas de los procedimientos quirúrgicos y terapéuticos que se le indiquen o apliquen.
e) Informarse acerca de los procedimientos de consulta y reclamo del prestador de salud del que requiere atención.
f) Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda la población. Asimismo, la persona que haya aceptado someterse a un tratamiento o procedimiento, deberá cumplir las indicaciones del equipo de salud. Si por cualquier causa no pudiera cumplir las referidas indicaciones, deberá informar de esta situación a dicho equipo.
g) Cuidar las instalaciones de los establecimientos de salud y colaborar en su mantenimiento.
h) Usar responsablemente las prestaciones y servicios otorgados por los sistemas de salud.
IV.- Fiscalización y sanciones:
11. - La fiscalización del cumplimiento de las normas de la presente ley, corresponderá a los Servicios de Salud en cuyo territorio estén ubicados los prestadores de salud.
En el ejercicio de esta función, dichos servicios podrán aplicar los procedimientos y sanciones establecidas en el Libro Décimo del Código Sanitario.
12. - En el caso de los establecimientos prestadores de salud dependientes de los Servicios de Salud, los Directores de dichos Servicios deberán velar por la observancia de las normas contenidas en esta ley.
13. - Las infracciones que se cometan, harán incurrir al funcionario de que se trate en responsabilidad administrativa, la que se hará efectiva en la forma establecida en la ley Nº 18.834, cualquier sea el estatuto específico que rija a dicho funcionario.
ACCIONES CULPOSAS EN EL EJERCICIO PROFESIONAL
La rama de la Medicina Legal que se preocupa del ejercicio profesional se denomina Medicina Legal Profesional, de la misma manera dentro de la Odontología legal dicha rama se denomina Odontología Legal profesional.
La Odontología Legal Profesional se preocupa del estudio de las materias que encuadran el quehacer del odontólogo, es decir, de sus relaciones con la sociedad, los colegas, pacientes, autoridades judiciales y administrativas. Un aspecto de suma importancia del cual además se preocupa, es lo referido a la Responsabilidad Legal Profesional.
Este último aspecto es lejos el más conocido por su relación directa con las Demandas o Querellas en contra de profesionales de la salud. La responsabilidad legal profesional se preocupa del diseño y valor legal de los documentos que habitualmente ocupamos, qué características deben tener estos. Dentro de estos tenemos, las interconsultas, ficha clínica, consentimientos informados, contratos, etc., además aspectos sobre el secreto médico y nuevas propuestas en el campo de la prevención en responsabilidad legal (negligencia médica).
La responsabilidad del odontólogo o de cualquier profesional de la salud frente a la ley, se relaciona directamente con las consecuencias jurídicas de los actos médicos, es decir nuestro actuar se encuentra dentro de un marco regulatorio legal que muchos desconocen.
Todo lo anterior, determina el denominado marco Deontológico. Este se define como el marco de referencia que todo profesional de la salud debe conocer y respetar. Este marco regulatorio incluye todo el conjunto de normas, leyes, reglamentos y formas de conducta ética por las cuales se rige el ejercicio profesional.
El marco Deontológico y la Lex Artis (capítulo II, pag.Nº10) son los dos grandes parámetros bajo los cuales se nos va a evaluar llegado el momento de vernos enfrentados a una situación de conflicto con algún paciente.
Tenemos aspectos jurídicos de los cuales tenemos que preocuparnos, obligación de cumplirlos con fuerza legal. De no ser así, se sufre una sanción a través de un procedimiento judicial, y aspectos éticos, consideraciones que al no cumplirlas no tendrán otra sanción que la de nuestra propia conciencia.
Los pacientes han cambiado, ha cambiado la sociedad, los medios de comunicación, los abogados, etc. Pero, ¿Hemos sido capaces de adaptarnos a esta nueva realidad? ¿Qué pasa con la formación dentro de las universidades? ¿Se da importancia dentro de la formación profesional, a los aspectos legales, valóricos y éticos?.
Por eso considero, que a esta altura del conocimiento y del desarrollo de las profesiones médicas y especialmente la Odontología, es una irresponsabilidad que aún se estén formando futuros Odontólogos, carentes en forma absoluta de la formación legal mínima, necesaria para ejercer en forma correcta y segura.
Por lo tanto, esta publicación puede colaborar como material de apoyo docente, en aquellas Facultades, que no posean cátedra de Odontología Legal, ahora bien, lo ideal es que nuestros alumnos al egresar, conozcan el marco Deontológico que regula su actuar profesional; que no sea desconocido, oscuro o novedoso, y que tampoco como profesionales escondan la cabeza y digan: “yo no quiero saber nada de esto”. Ellos van a saber, van a tener las herramientas necesarias para saber como ejercer su profesión en forma responsable.
Ahora bien la responsabilidad que etimológicamente se define como “un cargo u obligación moral que resulta para uno de un posible yerro en cosa o asunto determinado” y legalmente de define como “ la obligación de reparar por sí o por otro, a consecuencia de un delito, de una culpa o de otra causa legal”, es el aspecto central de esta publicación y la base que define todo lo que a continuación se presenta.
Existen diferentes tipos de responsabilidades:
- Responsabilidad Social.
- Responsabilidad Religiosa.
- Responsabilidad Moral.
- Responsabilidad Legal.
El concepto de Responsabilidad Legal, nos atañe a todos, como integrantes de una sociedad basada en el estado de derecho, que nos impide realizar actos reñidos con la ley y que atenten contra los llamados bienes jurídicos, como la vida, la integridad física de las personas, la propiedad, etc.
A partir del concepto de responsabilidad legal nace el concepto de responsabilidad legal profesional y se incurre en ésta, cuando la falta se comete en el ejercicio de la profesión y se produce un daño en la persona afectada, esto se refiere a cualquier profesional, pero como tiene el prerequisito de verse afectada la vida o la integridad física, las profesiones más expuestas, son justamente las que trabajan directamente con estos bienes jurídicos, es decir las profesiones de la salud.
El profesional de la Salud, en su actuar profesional puede llegar a producir un daño en su paciente en forma involuntaria, aunque “el riesgo permitido” es reconocido jurídica y médicamente (capítulo II, pag.Nº12), puede verse cuestionado si es que no se ha actuado apegado a la Lex Artis, y en ese caso podría considerarse que existe responsabilidad legal profesional, y más específicamente Responsabilidad Médica.
La Responsabilidad Médica, se define como: “la obligación para los médicos de sufrir las consecuencias de ciertas faltas cometidas por ellos en el ejercicio de su arte, faltas que pueden conllevar una doble acción, civil o penal”, esta definición incluye a médicos, odontólogos, químicos farmacéuticos, enfermeras, kinesiólogos, etc.
La responsabilidad profesional médica propiamente tal, se puede encontrar en las diferentes etapas de la atención:
- Durante el diagnóstico.
- Durante la elección del tratamiento.
- Durante la aplicación del tratamiento.
Podemos errar en el diagnóstico, por diferentes motivos: falta de infraestructura y medios tecnológicos, malas condiciones del trabajo, sobrecarga asistencial, falta de capacitación del profesional.
Si el diagnóstico es errado, la terapia será incorrecta.
Ahora bien, podemos haber hecho un muy buen diagnóstico, pero la elección del tratamiento no ha sido la adecuada.
Por último, el diagnostico fue acertado, la elección del tratamiento también, pero la aplicación del tratamiento no fue acertada, por falta de pericia, habilidades, etc.
La ley exige ciertos requisitos para que haya responsabilidad profesional;
A.- Debe existir una norma legal regulatoria:
Código Civil: “Por regla general, todo daño que pueda imputarse a malicia o negligencia a otra persona debe ser reparado por ésta”.
Código Penal, Art. 491: “El médico cirujano, farmacéutico, flebotómiano (Odontólogo), matrona, que causare mal a las personas con negligencia culpable en el desempeño de su profesión, incurrirá respectivamente en las penas del artículo anterior”.
B.- El siguiente requisito es que, el profesional debe haber transgredido la norma establecida, en forma involuntaria, por que de no ser así, se estaría frente a un delito.
C.- Debe existir daño efectivo en el paciente a causa del actuar profesional, es decir relación de causalidad. El mal producido debe ser real, un daño físico que ocasiona un deterioro de la vida, la integridad física del paciente, ya sea en el presente o en el futuro.
ASPECTOS GENERALES SOBRE LA QUERELLA Y LA DEMANDA EN RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
El Poder Judicial, constituido por la Corte Suprema, Cortes de Apelaciones, Juzgados, etc. está integrado por jueces que son abogados, no son expertos en temas médicos, ni odontológicos.
Los abogados y los jueces no saben, que muchos tratamientos médicos y odontológicos pueden presentar complicaciones, y esta complicación médica puede encontrarse, dentro del llamado
“ Riesgo permitido”, es decir se debía correr ese riesgo como única forma de sanar o salvar al paciente, y perfectamente podría haberse realizado a pegado a lex artis y dentro del marco deontologico correcto.
El problema se plantea por el hecho de tener que probar, que efectivamente esto ocurrió así, y no correspondió a una negligencia médica, y en este caso el informe de los peritos es fundamental.
Si es que no ha existido un acuerdo extrajudicial entre las partes, comenzará un proceso judicial o juicio. El proceso o juicio, es el medio idóneo para establecer la responsabilidad del facultativo.
Generalmente va a iniciarse mediante una querella criminal o una demanda civil deducida por el afectado.
La querella se presenta dentro del ámbito penal, es decir del ámbito de las penas aflictivas o de perdida de la libertad. Las demandas se presentan dentro del ámbito civil, es decir del ámbito de las indemnizaciones pecuniarias.
Entonces diferenciamos entre querella y demanda, porque se ventilan en ámbitos judiciales diferentes, el afectado puede comenzar por una querella y después continuar con una demanda, en busca de resarcimiento económico por el daño moral sufrido.
Es necesario en esta etapa conocer dos conceptos jurídicos importantes, estos son el dolo y la culpa. Son conductas llamadas censurables. En el caso del dolo, la persona sabe lo que hace, y desea o acepta el resultado. En la culpa, la persona no sabe las consecuencias de su actuar, debiendo saberlo, y por lo tanto prever los resultados, o si los prevé, cree poder superarlos.
En el caso del dolo existe intención de causar daño, nos encontramos frente a un delito y por lo tanto un delincuente.
El dolo tiene ciertos requisitos:
1. - El primero de ellos es el conocimiento; que se haya actuado a sabiendas que se comete una infracción a la ley y no haya justificación para su conducta.
2. -. Existe ánimo; es decir se desea el resultado y se sabe que la acción es capaz de producirlo y aunque lo prevea, no lo evite.
3. - Y tiene que haber libertad; el sujeto debe haber actuado libremente y no se ha visto obligado a infringir los mandatos de la ley.
Ahora bien, ¿existen delitos médicos?. Lamentablemente debemos decir que, sí existen delitos médicos.
Podemos cometer delitos médicos dentro de nuestro actuar profesional cuando realizamos cualquiera de las siguientes acciones:
• Certificación falsa.
• Recetación abusiva de estupefacientes.
• Violación del secreto profesional.
• No prestación de servicio durante el turno que señala la autoridad administrativa.
• Negarse a ser perito o testigo a petición de la autoridad competente.
• El aborto criminal.
• La omisión de denuncias de lesiones sospechosas. En el caso del Síndrome del Niño Agredido. Si nosotros vemos que existe la posibilidad de que las lesiones que nosotros estamos evaluando corresponden a un síndrome de esas características, tenemos la obligación legal de proteger a ese niño.
Por lo tanto es bueno aclarar que no solamente nos movemos en un ámbito de la culpa, también podemos movernos en el ámbito del dolo, cuando caemos en alguna de estas irregularidades.
La culpa se define como: “la falta de diligencia o cuidado que los hombres prudentes emplean ordinariamente en sus actos y negocios propios”.
De aquí nace el concepto del cuasi delito. La culpa en definitiva no es un delito, es un cuasi delito y lo dice el Código Penal: “las acciones u omisiones que son cometidas con dolo o malicia importarían un delito, constituyen un cuasi delito si sólo hay culpa en quien las comete”. Hace una diferencia el código, con relación a la actuación dolosa y a la actuación culposa.
El Código Civil y Penal se refieren a las acciones culposas, con culpa o cuasidelitos de la siguiente forma.
El Código Civil dice que: “el que ha cometido un delito o cuasi delito que ha inferido daño a otro, es obligado a la indemnización, sin perjuicio de la pena que le impongan las leyes por el delito o cuasi delito”.
En otra de sus partes plantea (Art. 2320) dice: “Toda persona es responsable no sólo de sus propias acciones, sino del hecho de aquellos que estuviesen a su cuidado”. Eso tiene relación con el personal de apoyo (auxiliares de enfermería. Auxiliar dental, etc.).
Otro artículo de dicho código se refiere a la negligencia: “Todo daño que pueda imputarse a malicia o negligencia de una persona, debe ser reparado por ésta”, en términos generales, no solamente referido al acto médico.
“El que por imprudencia temeraria ejecutare un hecho que si mediara malicia constituiría un crimen o simple delito, será penado...”
Un aspecto que caracteriza a la culpa es que la consecuencia del acto no se haya previsto, debiendo haberlo sido. Existe la obligación de preverlo, o sea, tener la precaución necesaria para evitar el hecho.
FORMAS JURÍDICAS DE LA CULPA
En relación con esto hay que ser muy cuidadoso, dado que vamos a enfrentar un aspecto difícil de tratar. No es fácil reconocer que existen situaciones en las cuales se pueden producir actos médicos de tipo negligente.
Aunque algunos esgrimen que la causa principal del aumento de las demandas o querellas por negligencia médica, se explicaría casi exclusivamente por el hecho de haber perdido los Colegios Profesionales la tuición ética de las profesiones médicas, así como al aprovechamiento de parte de algunos pacientes y a la aparición de abogados especializados en el tema.
Debemos ser capaces de reconocer objetivamente que se puede dar el caso, que por los motivos mas variados, la atención entregada no sea todo lo diligente que se supone debe ser, que el tiempo destinado para que esta se realice de buena forma no sea el adecuado, que la preparación y actualización profesional no sea la más óptima, etc. y que esto redunde en que los resultados del tratamiento no sean los esperados. En la medida que entendamos que esto sucede, y que es posible mejorar estos aspectos, entregaremos las recomendaciones que le permitan a los colegas realizar una autocrítica de cómo esta entregando su atención y si esta siendo todo lo diligente que deben ser.
Al mismo tiempo seremos capaces de reforzar la formación ética de nuestros alumnos, profundizar y analizar los aspectos valóricos de la relación profesional paciente.
FORMAS JURIDICAS DE LA CULPA:
A) Imprudencia:
Se define como aquel acto impulsivo que lleva implícito el concepto de irreflexión, ligereza, ausencia de precauciones básicas. Es una culpa de tipo activa.
Como ejemplo tenemos:
• Uso de fármacos no suficientemente ensayados
• Ejecución de técnicas terapéuticas no claramente efectivas
• Sobredosis de fármacos
• Procedimientos terapéuticos peligrosos
• Realizar intervenciones innecesarias, a fin de reparar lesiones insignificantes donde podrían utilizarse acciones de menor compromiso.
• No tener consentimiento del paciente
• Resección quirúrgica excesiva.
Figura Nº1: Pasta de paraformaldehido ubicada en el interior del conducto dentario inferior, esto sucedió durante el sellado del segundo molar inferior izquierdo, el paciente quedo con secuelas graves
Figura Nº2: Fractura mandibular durante la extracción del tercer molar inferior derecho.
Figura Nº3: Sección del nervio dentario inferior izquierdo durante la colocación de Implantes Oseointegrados.
Figura Nº4: Reabsorción de los tercios apicales de los incisivos superiores por una exagerada aplicación de fuerza por motivos ortodoncicos.
Figura Nº5: Implante oseointegrado rechazado por el organismo devido a que durante la cirugía no se refrigero adecuadamente.
Figura Nº6: Superficie de Implante Oseointegrado totalmente rallada, dicho implante se encuentra perdido.
Figura Nº7: Material de relleno endodontico ubicado en gran cantidad al interior del seno maxilar izquierdo.
Figura Nº8: Implante de Titaneo enviado al seno maxilar izquierdo durante la cirugía.
B) Negligencia:
Se define como el incumplimiento de un deber, falta de atención con el debido cuidado, ausencia de preocupaciones o indiferencia por el acto que se realiza. Resulta más de omisiones que de acciones; es una culpa de tipo pasiva.
Como ejemplo tenemos:
• Falta de diagnóstico o diagnóstico tardía, o no hay diagnóstico lisa y llanamente
• Falta de exámenes
• Abandono del paciente
• Falla en la asepcia
• Inadvertencia de situaciones riesgosas
• Olvidos
• No informar al paciente de los riesgos que puede involucrar el tratamiento
• Dosificación farmacológica insuficiente
Figura Nº9: Remoción de estructura metálica de cromo cobalto utilizada como implante sub periostico. Paciente grave con riesgo vital por flegmón de piso de boca y compromiso de mediastino (Fotografía gentileza del Rubén Rosemberg).
Figura Nº10: Estructura metálica de cromo cobalto retirada de boca (Caso anterior).
Figura Nº11: Instrumento utilizado en rehabilitación oral sobre implantes (destornillador), deglutido por el paciente.
Figura Nº12: Otro instrumento utilizado para rehabilitación oral sobre implantes oseointegrados deglutido por el paciente.
Figura Nº13: La utilización de instrumental incomodo y poco práctico determina la aparición de este tipo de accidentes.
Figura Nº14: Se recomienda el uso de instrumental fácil y cómodo de utilizar.
Figura Nº15: Se recomienda tomar todas las precauciones necesarias
Figura Nº16
Figura Nº17
Figura Nº18: Al parecer para la realización de este tratamiento no se tomaron las radiografías indicadas.
Figura Nº19: Revista dedicada en forma exclusiva a los aspectos relacionados con la Responsabilidad Médica.
Figura Nº20:Aspiración de un puente de prótesis fija a un pulmón, esta situación es sumamente grave, dado que el paciente deberá ser operado para eliminar el cuerpo extraño.
C) Impericia:
Se define como la falta de capacitación para la ejecución de una labor determinada. No se poseen los conocimientos, experiencia ni destreza necesaria para realizar determinados tratamientos; puede resultar tanto de acción como de omisión.
Se sostiene que no se puede considerar a los médicos, Odontólogos, etc. imperitos, porque se supone que si han formados académicamente y tienen la certificación universitaria correspondiente, son peritos en lo que están haciendo.
Otra visión plantea que la mayor o menor pericia de un profesional se adquiere con los años de ejercicio, capacitación, cursos realizados. En varios países desarrollados existe la obligación de la capacitación constante. Está muy claro que pasado tres, cinco o quince años, existe la obligación de estar actualizado.
Como ejemplo tenemos:
• Falta de preparación profesional
• Falta de actualización profesional
• Error de diagnóstico
• Error terapéutico por falta de capacitación
• Fármacos mal recetados.
C)Inobservancia de deberes y reglamentos:
Se define como el incumplimiento de las obligaciones que dicta la función o cargo, que en ese momento y lugar desempeña el profesional.
Esto tiene relación con los cargos de jefatura, el caso de los jefes de servicio que tienen como obligación normar las acciones de salud, los protocolos médicos, quirúrgicos, etc. que se deben respetar, aspectos de contraloría médica u odontológica. Puede un jefe de equipo o de servicio ser llamado ahí a responder en el ámbito civil o penal, por no haber cumplido las obligaciones que le dictaba su cargo y esto puede haber acarreado daño o muerte de un paciente.
Regionales: (30/9/04)
Investigan utilización de anestesia vencida en hospital regional.
(Tierra del Fuego) Tanto en el hospital como en la mayoría de los centros de salud de la Provincia se secuestraron anestésicos odontológicos vencidos.
Se cree que podrían haber sido suministrados a pacientes, a pesar de que su fecha de utilización ya había expirado.
La Secretaría Legal y Técnica investiga el presunto uso de anestésicos vencidos en el Hospital Regional Ushuaia y diversos centros de salud de la capital provincial. Por el caso, sumariaron al jefe del área de odontología y lo apartaron del cargo.
La investigación del área legal se inició el pasado 22 de septiembre por una denuncia anónima que arribó a esas oficinas a través de un documento faxeado. Fuentes oficiales informaron que por una orden directa del gobernador Jorge Colazo se le solicitó a la dirección de Fiscalización Sanitaria que tome cartas en el asunto.
El propio titular del área Legal y Técnica, Domínguez Posse, habría conducido la inspección en el área de odontología del hospital y en los periféricos locales. En cada uno de esos sectores se encontraron dosis de anestésicos odontológicos con vencimiento de junio pasado.
Se cree que a pesar de su vencimiento, la anestesia habría sido utilizada y suministrada a pacientes. Por el episodio, el área Legal sumarió hasta el momento al jefe de odontología, que fue separado del cargo.
Fuentes confiables informaron que además se habría resuelto inhabilitar "provisoriamente" al odontólogo para ejercer la profesión.
"En al menos 4 de los 6 centros de salud de la ciudad se secuestraron dosis de anestésicos", le dijo a el diario del Fin del Mundo una autoridad sanitaria de la Provincia.
Por la tarde de ayer, los fármacos secuestrados permanecían a resguardo de la dirección de Fiscalización Sanitaria. La investigación interna podría derivar en una denuncia penal en la Justicia provincial.
La suspensión en sus servicios del jefe del área provocó trastornos con los turnos otorgados. La falta de un profesional obligó a una reorganización de atención. Por otra parte, trascendió que la jefatura del área quedará provisoriamente en manos de la doctora Ortiz de Zárate.(EDTDF)
Caso extractado de Internet donde se responsabiliza a un jefe de servicio (Argentina), por la utilización en los pacientes, de anestesia dental con fecha vencida.
Regionales: (30/9/04)
Investigan utilización de anestesia vencida en el hospital
RECOMENDACIONES LEGALES Y FORMAS DE PREVENCIÓN
Enfrentados a la problemática de las Demandas o Querellas en contra de los profesionales de la salud, evaluada sus características estadísticas, legales y sociales, no podemos contentarnos solamente con el diagnóstico del problema, sino que tenemos que ser capaces de ofrecer recomendaciones, de cómo prevenir verse enfrentado a una experiencia como esta.
Por lo tanto, los planteamientos que se proponen deberían generar al interior de los diferentes referentes profesionales, un análisis y preocupación, que rindiera frutos tales como: protocolos de procedimientos estandarizados, consentimientos informados por especialidad, evaluación del “ riesgo permitido” en el caso de procedimientos altamente peligrosos, objetivos y curriculum en la formación de pre y post grado, reuniones de trabajo dentro de la sociedades científicas, universidades, colegios profesionales, entre las diferentes especialidades médicas u odontológicas, los peritos legistas y abogados expertos en responsabilidad civil, etc.
Como Odontólogo tratante, con 20 años de profesión, me ha tocado enfrentar diversas situaciones complejas durante el ejercicio profesional, complicaciones y fracasos, muchas veces inesperados, pero que gracias al buen manejo e ellos fue posible impedir que afectaran la relación existente entre este profesional y sus paciente.
Basado en esa experiencia y la formación como Odontólogo Legista, me ha permitido formular las siguientes recomendaciones, que aunque están dirigidas al Odontólogo, igual pueden ser de utilidad que las conozcan los demás profesionales de la salud, ya que podrían servir de ejemplo para la estandarización de ciertos procedimientos médicos con criterio preventivo legal.
El Dr. McCarthy, en un libro “Emergencias en Odontología”, plantea que “el odontólogo debe realizar la evaluación médica, con la finalidad de determinar, la aptitud física y síquica y emocional de sus pacientes, para tolerar un tratamiento dental, con comodidad y relativa seguridad”.
Nuestros pacientes no son todos iguales, tal vez la terapia que apliquemos sea muy similar, pero aplicada en individuos diferentes. Las condiciones de enfermedad muchas veces no se presentan de igual forma en los diferentes individuos. Un paciente hipertenso puede no estar siguiendo el tratamiento indicado, un paciente puede encontrarse con sus diabetes descompensada, un paciente portador de una cardiopatía puede no evidenciar estar en una situación de alto riesgo, por lo tanto es muy importante que seamos capaces de determinar si ese paciente está en condiciones, no sólo físicas, sino emocionales de aceptar un tratamiento determinado.
Digo emocionales, porque muchas veces puede que físicamente esté en muy buenas condiciones, pero ese paciente puede estar pasando por una situación emocional compleja, problemas laborales, familiares, etc. Y perfectamente podemos convertirnos nosotros en su balvula de escape, sino nos hemos dado cuenta que enfrentamos un paciente que va a dar problemas, porque emocionalmente no se encuentra preparado, entonces uno tendrá que tomar las precauciones correspondientes.
La Sociedad Americana de Anestesistas plantea clasificar a los pacientes de la siguiente forma:
Paciente tipo 1: Corresponde a un individuo sano, puede ser recomendable reducir el estrés.
Paciente tipo 2: Corresponde a un paciente portador de una enfermedad leve, como por ejemplo una gastroenteritis bajo tratamiento, una bronquitis, etc., que puede de alguna manera condicionar nuestra terapia. Por lo tanto es posible efectuar una reducción del estrés y algunas modificaciones según necesidad: como suspender el tratamiento en espera de su recuperación, solicitar interconsulta médica, etc.
Paciente tipo 3: Paciente con enfermedad sistémica grave, que limita la actividad, pero no es incapacitante. Paciente bajo tratamiento de quimioterapia por cáncer, cardiopatía bajo tratamiento de anticoagulantes, etc. Estamos frente a un paciente de riesgo mayor, por lo tanto tendremos que estar más atentos a las posibles complicaciones que nos pueda hacer ese paciente. Podría ser necesario realizar modificaciones estrictas al tratamiento, necesidades de reducir el estrés y de interconsulta médica.
Paciente tipo 4: Paciente con enfermedad sistémica grave, que limita la actividad y plantea una constante amenaza a la vida. Se indica terapia de emergencia mínima en la consulta, hospitalizarlo por tratamiento complicado y consulta médica.
Paciente tipo 5: Paciente moribundo, que no va a vivir 24 horas. Se indica tratamiento hospitalario de apoyo solamente.
La anterior clasificación disminuye la posibilidad de cometer el error, de comenzar un tratamiento sin estar preparado para enfrentar las posibles complicaciones, contraindicaciones y riesgos a los que nos podemos ver enfrentados.
La idea de ser precavido y diligente, no es mas que una actitud de trabajo, que propende a la excelencia con la cual debemos siempre tratar de ejercer nuestra profesión, y por último es una actitud ética.
En definitiva nos estamos haciendo un favor nosotros y nos estamos preocupando por el bienestar del paciente.
Entonces, tipifiquemos a nuestros pacientes, entendamos que son diferentes, evaluemos su condición médica, pidamos las interconsultas necesarias, derivémoslo si no nos sentimos preparados para asistirlo.
Se debería utilizar como primera medida encuestas de salud médica, de autollenado, que debe ser firmada por el paciente. Se pueden diseñar de dos tipos, unas más simple y menos extensa para los pacientes tipo 1 y 2 y otra más detallada y extensa, para pacientes tipo 3 y 4, o que van a ser sometidos a un tratamiento odontológico quirúrgico más compleja (implantes de titanio, quistectomias, etc.).
(Ver Capítulo VIII:Anexo sobre Consentimientos informados y otros documentos con valor legal)
MANEJO DE COMPLICACCIONES Y/O EMERGENCIAS
Es imprescindible ensayar procedimientos de reanimación con el personal de la consulta, practicar maniobras de emergencia. Debemos saber qué hacer frente a una situación de emergencia; reanimación cardio respiratoria, permeabilizar vía aérea, etc., porque podríamos vernos enfrentados a un problema de ese tipo dentro de la consulta, y tenemos que ser capaces de sacar adelante a nuestro paciente.
El Dr. Mc Carthy propone los siguientes pasos a seguir frente a una emergencia en la consulta, como especialista con veinte años de ejercicio clínico le he agregado algunas recomendaciones a esta lista.
MANEJO DE LAS EMERGENCIAS EN ODONTOLOGÍA, UNA VISIÓN LEGAL
• No hay que dejarse llevar por el pánico.
• No por el hecho de presentarse una emergencia se justifica no contar con material estéril.
• El profesional que recibe un paciente de emergencia de otro colega, debe saber lo que debe o no debe hacer, porque de lo contrario se puede hacer responsable, lo ideal es contar con una derivación por escrito y firmada por el colega, y realizar una ficha muy completa.
• No ingresar progenitores a la consulta, porque si por cualquier motivo se produce una situación de emergencia, va a ser muy difícil solucionar el problema, y además pedir que estos abandonen la sala de atención.
• Se debe considerar la sala de atención un sitio de acceso restringido.
• Si la persona tratante carece de la pericia o del equipo necesario para enfrentar una emergencia o complicación, tiene la obligación de prescindir del tratamiento y enviar inmediatamente al paciente a quien corresponda.
• Prudencia al informar a los familiares o acompañantes del paciente de la complicación acontecida. Se recomienda informarlo en una oficina aparte de la sala de espera. Explicar e informar a la familia lo que sucedió es lo mejor.
• Despedir a los pacientes de la sala de espera, preparar una ficha completa.
• Conteste a las preguntas de los familiares con mucho tino; en ningún caso guardar silencio, porque eso intriga a los familiares y refuerza las sospechas de una posible responsabilidad.
• Acompañar siempre al paciente, si es necesario derivarlo a una clínica de urgencia.
• Entregar los números de teléfonos donde los familiares me puedan ubicar siempre.
• Tratar directamente con el médico de urgencia, y explicarle claramente lo sucedido.
• Preocuparse de llamar a la clínica para conocer el estado de salud del paciente, identificándose siempre.
• Visitar al paciente en la clínica para conocer directamente su evolución, pedir la información necesaria al personal de apoyo.
• Frente a la sospecha de una posible querella o demanda por parte del paciente o familiares, asesorarse inmediatamente por un abogado o la compañía de seguros.
Podría ser útil contar con los servicios de una empresa de atención de urgencia para nuestros pacientes (Help, Coronaria móvil, etc.). Dichos servicios cuentan con el personal médico y los recursos tecnológicos necesarios para la atención de pacientes de urgencia.
Se pueden realizar simulaciones que permitan determinar cuanto tiempo demora el servicio en llegar a la consulta, y de esa forma determinar en cuántos minutos vamos a tener apoyo médico externo.
Disponibilidad las 24 horas del día, para los pacientes que han sufrido una complicación y/o emergencia. Hay que estar siempre disponible, contestar las preguntas, y si necesario volver a controlar al paciente el sábado en la tarde o el domingo, hay que hacerlo.
El hecho de estar disponible nos permite enfrentar oportunamente cualquier complicación, que amerite la indicación de antibióticos o cambio de estos, realizar acciones terapéuticas anexas y en definitiva vamos a ser nosotros los que vamos a solucionar el problema inicialmente y de esta forma evitamos la intromisión de otros actores, que sin conocer todos los hechos pueden realizar comentarios, que entorpezcan la relación existente con nuestro paciente.
Un aspecto que talvés es necesario profundizar, dice relación con los protocolos de atención, pienso que sería de mucha utilidad la utilización de protocolos estandarizados, que permitan desarrollar aquellos tratamientos más complejos, con una mayor estrictez, sobre todo cuando estos deben ser realizados en equipo, para de esta forma acotar la responsabilidad legal de cada uno de los integrantes del equipo.
PROTOCOLO QUIRURGICO Y PROTESICO EN IMPLANTOLOGIA OSEOINTEGRADA.
Como la idea de esta publicación es la de entregar recomendaciones prácticas, para no quedarse en el análisis meramente teórico, filosófico o académico, es que he tomado como ejemplo una especialidad odontológica muy en boga hoy día, como es la rehabilitación por medio de Implantes Oseointegrados.
Perfectamente ustedes pueden extrapolar este análisis a otras especialidades odontológicas y médicas, lo importante es aplicar el mínimo criterio legal que a estas alturas espero hallan adquirido y sino es así, recomiendo por ultimo aplicar el sentido común y la experiencia profesional, dado que como ustedes se darán cuenta las recomendaciones se basan en su mayoría en aspectos netamente terapéuticos, pero eso si con un criterio preventivo tanto médico como legal.
El siguiente análisis se realizo sobre el protocolo quirúrgico y protésico del Sistema Branemark, considerado el primero, el más estricto y completo de los protocolos actualmente en uso.
Se realizó una evaluación del protocolo bajo una visión legal y suponiendo una actitud poco diligente para darle de esta forma un carácter culposo.
ANÁLISIS LEGAL DESDE UNA VISIÓN CULPOSA DEL PROTOCOLO QUIRÚRGICO Y PROTÉSICO DEL SISTEMA BRANEMARK DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS.
1.- ANTECEDENTES PERSONALES:
No considerar en forma completa los antecedentes personales del paciente a tratar, sobre todo dirección y teléfono, por si existiera la necesidad imperiosa de ubicarlo, con el objeto de controlar algún aspecto del tratamiento o dar instrucciones específicas según haya evolucionado este. Además, quedaría de manifiesto la poca rigurosidad de parte del profesional en la consignación en sus fichas de todos los elementos necesarios para un buen manejo de tipo administrativo.
2.- HISTORIA MÉDICA
No considerar los antecedentes médicos del paciente que pudieran influir en los resultados finales de la cirugía o la rehabilitación (Osteoporosis, Discrasia, sanguínea, Alergias, etc.).
No consignar en la ficha los posibles tratamientos farmacológicos bajo los cuales se encuentra sometido el paciente, y que pudieran influir en los resultados de la cirugía y rehabilitación (Anticoagulantes, Citostáticos, Corticoides, etc.)
No advertir al paciente adicto a la nicotina que existe alrededor de un 30% de posibilidades de falla del tratamiento, si este no erradica el hábito de fumar, por la negativa influencia que provoca la nicotina en la cicatrización ósea y de tejidos blandos. De no ser posible que el paciente abandone el hábito o por lo menos lo disminuya al mínimo durante la rehabilitación, deberá firmar un consentimiento en el cual se deja claro que fue advertido y cualquier complicación atribuible a este factor el se hace responsable.
3. - EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
No solicitar los exámenes de laboratorio mínimos recomendables o más indispensables para el procedimiento quirúrgico:
• Glicemia
• Hemograma
• Tiempo de Protombina
• HIV
• ECG
Exámenes Radiográficos
• Rx Periapical
• Rx Panorámica
• Scanner si fuera necesario
• Exámenes de modelos
• Modelos sin articular
• Modelos articulados si fuera preciso
• Encerado diagnóstico si se requiere
• Guía quirúrgica
4.- HISTORIA DEL AREA A IMPLANTAR:
• No haber considerado la condición periodontal de las piezas que pudieran quedar como remanentes y/o no realizar el tratamiento periodontal si fuera necesario.
• No evaluar y tratar las lesiones pariapicales.
• No pesquisar traumatismos dentoalveolares antiguos que pudieran condicionar los resultados del tratamiento a aplicar.
• No haber indicado si hubiera sido necesario, la colocación de algún tipo de injerto ya sea de tejido blando o injerto óseo (aloplástico, homoinjerto, etc.) y en relación con esto no haber indicado algún tipo de regeneración tisular guiada si era necesario.
• No haber considerado la pérdida anterior de implantes en esa zona y la causa de dicha pérdida.
5.- PLAN DE TRATAMIENTO:
No proponer un plan de tratamiento al paciente considerando el consentimiento informado de éste (este es un aspecto que en un futuro trabajo desarrollaremos más en extenso), en el cual se explique el plan propuesto y quede muy claro las acciones a seguir, etapas que se deben cumplir, riesgos de fracaso o complicaciones, tiempo necesario para llevar a cabo el plan propuesto, otras alternativas posibles y que pronóstico se espera.
6.- REPORTE QUIRÚRGICO:
- Cirujano tratante sin la suficiente experiencia en los procedimientos quirúrgicos de la oseintegración.
- Pabellón quirúrgico sin las condiciones mínimas de asepsia, esterilización y aislación. Además de no contar con la infraestructura, ni el equipamiento adecuado para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico planeado.
- No contar con Anestesia si fuera necesario.
- No realizar la medicación necesaria previa, durante y posterior a la cirugía.
- No evaluar y tipificar la calidad y cantidad de tejido óseo remanente.
- No dejar indicado por escrito tipo de Implante colocado y estado del lecho óseo receptor.
- No entregar por escrito indicaciones de cuidados post-quirúrgicos.
7.- REPORTE PROTÉSICO:
a) No dejar registrado por escrito:
• Tipo de Implante.
• Tipo de pilar de cicatrización
• Tipo de pilar definitivo.
• Tipo y calidad de la estructura metálica.
• Tipo y calidad de la superficie oclusal definitiva.
• Características de la arcada antagonista.
b) No llevar registrado el control de cada una de las acciones clínicas.
c) No indicarle al paciente los cuidados que debe tener con su rehabilitación en términos de exigencia e higiene. Además de no citarlo a controles periódicos.
Como una manera de recalcar la importancia del uso de protocolos estandarizados, a continuación les entrego un fallo judicial aparecido en el Journal Medical Defense Union del año 1995 en relación con un juicio por negligencia médica en contra de dos odontólogos británicos, en dicho fallo el juez entrega los criterios que le dan sustento a la resolución final. Llama la atención que el sustento del fallo corresponde al protocolo y a las recomendaciones que comúnmente se entregan en el ámbito formativo de post grado en la rehabilitación por medio de Implantes Oseointegrados.
FALLO JUDICIAL EN CASO DE FRACAZO DE TRATAMIENTO MEDIANTE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
1. - El juez determinó que hubo una inadecuada evaluación pre-operatoria de las reales necesidades terapéuticas del paciente. Es decir que la rehabilitación por medio de Implantes no era la primera opción terapéutica del paciente.
2. - Los profesionales no contaban con el grado de habilidad necesaria y no estuvieron suficientemente atentos en el diseño del plan de tratamiento y su ejecución. En este caso existió impericia y negligencia como actos culposos.
3. - Falla en la comunicación entre ambos profesionales.
4. - No se tomaron los adecuados cuidados en el manejo y monitoreo de las complicaciones post-operatorias.
Analizando el fallo podemos determinar que al parecer, en este caso confluyeron las siguientes circunstancias que determinaron el fracaso del tratamiento, por un lado el hecho de no haber evaluado correctamente las necesidades reales del paciente y de igual forma haberlo sometido a un tratamiento que al parecer no necesitaba, nos plantea además de una grave falta legal, una falta a los principios de la ética médica dentro de los cuales tenemos:
Principio de Autonomía: Obligación de respetar la libertad de cada persona para decidir por sí y sobre sí.
Principio de No Maleficencia: Obligación de no hacer el mal.
Principio de Beneficencia: Obligación de hacer con otro aquello que cada uno entiende como bueno para sí.
Principio de Justicia: Obligación de la no-discriminación o igualdad en el trato.
La falta de capacitación y preparación así como de las habilidades necesarias para llevar a cabo con relativa seguridad y confort para el paciente de dicho tratamiento, así como el mal manejo de las complicaciones post operatorias, nos demuestran un actuar irresponsable y con culpa por parte de los profesionales, algo que lamentablemente me ha tocado periciar como perito judicial en casos de querellas en contra de Odontólogos.
El Dr. David Sike, Jefe del Comité de Defensa de la Sociedad Dental Americana, refiriéndose a este mismo tema y bajo una visión legal recomienda en relación con los tratamientos de implantología:
A) Que la evaluación del paciente debe ser meticulosa y debe involucrar a todos los especialistas tratantes; periodoncistas, rehabilitadores, cirujanos, etc. (porque ya sabemos que todos de una u otra manera pueden ser responsables).
B) No se debe saltar u omitir ningún aspecto del protocolo quirúrgico.
C) La rehabilitación debe estar apropiadamente diseñada, con énfasis en una correcta carga sobre las fijaciones, y todavía más importante debe ajustar perfectamente.
D) El manejo de los tejidos blandos alrededor de los implantes, especialmente en lo que concierne a la estética y fonación, necesitan una consideración especial.
E) Como prioridad se debe establecer una óptima comunicación entre los clínicos involucrados en el tratamiento, así como con el paciente.
F) Se debe considerar un apropiado régimen de controles post-operatorios.
G) Sobre todo el clínico, debe tomar conciencia, darse cuenta, percibir las limitaciones tanto de las técnicas como de las propias habilidades. Los implantes oseointegrados no son una panacea, sino solo una opción clínica más en el arsenal clínico del profesional.
H) Los odontólogos que se involucren en la aplicación de tratamientos con Implantes, se deben asegurar de tener el suficiente conocimiento, entrenamiento, experiencia para llevar a cabo el tratamiento con un estándar de resultados que resguarde el bienestar del paciente.
I) La práctica en el tratamiento con Implantes, requiere tanto de habilidades quirúrgicas como protésicas. El tratamiento requiere dominar ambas disciplinas, el equipo tratante debe tener una constante comunicación entre ellos a lo largo de este.
La profesión debe estar alerta acerca, del porque no decirlo, posible abuso que se pudiera cometer, con el que es él más significativo avance en odontología en los últimos años, para que de esta forma no caiga en el descrédito frente a nuestros pacientes.
En el ejercicio de la Implantología Oseointegrada o de cualquier otra especialidad médica u odontológica, la actitud preventiva disminuye la posibilidad de fracaso, ahora bien si aun tomando todas las precauciones los resultados no son lo esperados, el hecho de haber seguido un protocolo estricto nos permite estar preparados para enfrentar una posible contienda judicial con nuestro paciente.
La idea de ejemplificar con una especialidad determinada, es que ustedes a partir de este análisis sean capaces de extrapolar la recomendaciones a su respectiva especialidad dentro del campo Odontológico o Medico.
UNIDAD DE GESTIÓN DE RIESGO SANITARIO Y AUDITORIA ODONTOLÓGICO LEGAL
INTRODUCCIÒN
La evaluación del riesgo no es algo nuevo en nuestro país, se hace en el ámbito de los accidentes del trabajo, en el campo de las políticas sanitarias, a nivel epidemiológico, etc., pero es relativamente nuevo en el campo del riesgo jurídico en salud.
En los últimos años, y como consecuencia del aumento de las querellas y demandas por supuesta responsabilidad médica, se han comenzado ha crear unidades de gestión de riesgo sanitario al interior de las instituciones prestadoras de servicios de salud, dichas unidades se dedican a estudiar y evaluar el riesgo legal y sanitario de la prestación del servicio de salud. Esta evaluación permite reconocer las posibles debilidades y áreas más sensibles que mantienen en un alto nivel de riesgo de demanda a la institución y sus profesionales, prestadores directos del servicio.
Una experiencia exitosa en ese sentido ha tenido la clínica Las Condes, en dicha clínica los eventos adversos que se producen son afrontados en forma conjunta por los equipos médicos, especialistas, la unidad de gestión de riesgos y la dirección.
Una vez reconocidas las áreas sensibles, es posible realizar los cambios y mejorías que permitan acotar al mínimo este tipo de situaciones, por medio de la prevención y protección recomendadas. Se realiza un “escaneo” de la forma en que la institución o Servicio está entregando el servicio desde el punto de vista legal y sanitario, para de esta manera una ves determinada las áreas o procedimientos mas riesgosos entregar las recomendaciones y cambios a implementar, una consecuencia de todo lo anterior es la mejoría en la prestación del servicio y por ende de la calidad de la atención y el aumento de la satisfacción del paciente.
ANTECEDENTES
Creo que nadie discute a estas alturas, que las empresas prestadoras de servicios de salud, son empresa de riesgo, los eventos adversos forman parte del giro de ésta. Cada vez que un paciente ingresa a una institución de salud, sea pública o privada, está en riesgo de que algo le suceda, de que tenga un evento adverso.
Las instituciones que prestan servicios de salud son áreas riesgosas por definición, nadie lo discute, y por lo tanto de alguna u otra forma tenemos que hacernos cargo de ello.
Cuando uno revisa todas las definiciones que existen sobre la calidad asistencial, lo que uno encuentra es un listado de atributos que tiene que tener esa atención de salud para definirla como de “calidad”, con el menor riesgo. ¿Qué significa esto? De que estamos asumiendo que es una prestación riesgosa, pero nuestro compromiso para que eso sea de calidad es que logremos mayor beneficio con el menor riesgo.
Si quieren estar seguros en las Clínicas de la mejoría de la calidad, uno debe conocer sus resultados, sus resultados generales. En general los resultados que conocemos los ejecutivos de las instituciones de salud, son los resultados económicos, la deuda, la última línea del balance, es lo que más conocen los directivos de los servicios de salud. Aquí estamos hablando de resultados sanitarios, y los resultados sanitarios tienen otra forma de evaluarse.
Debemos analizarse esos resultados para encontrar sus fortalezas y sus debilidades, y no solamente aquellas cosas que publicitamos y que hacemos bien, como realizar 200 implantes de titanio con una tasa de fracasos inferior a la que se obtiene en el centro más importante de los EEUU.
¿Qué es el riesgo en la atención de salud?
“El riesgo es la probabilidad de tener un resultado o un evento adverso, muchas veces no deseado, por una prestación de salud”.
Se pueden calificar en que hay riesgos por fallas en los procedimientos, o fallas en la organización, cómo se organiza una institución para dar las atenciones odontológicas que en alguna de estas etapas del proceso, puede producirse un evento adverso.
Riesgos que son directamente operador dependiente, por imprudencia, impericia o negligencia, es lo que denominamos “factor humano”.
Otros son los peligros que están en las fallas de los equipos, un electro-bisturí que no funcionó, o un equipo de RX defectuoso, etc. Eso es lo que denominamos “factores técnicos”.
Existe el riesgo de causa de los pacientes, relacionados con su patología de base (Hipertensión, Diabetes, etc.).
Si uno efectivamente quiere avanzar en este tema de la reducción de los riesgos, tenemos que hacer un análisis muy acucioso de este evento adverso, para poder calificarlo si es o no un error, como factor humano, si se debió a un factor organizacional, o a un factor técnico. No nos quedamos con el discurso que es un riesgo inherente al procedimiento, porque no vamos a hacer nada en la reducción de eventos adversos.
Los riesgos se traducen en eventos adversos. Cuando esos riesgos se expresan, se traducen en eventos adversos, que están definidos por la literatura como “un evento o resultado no esperado, que es imputable a la atención médica y no derivado de la enfermedad de base”, este evento adverso puede o no producir daño al paciente, puede o no deberse a un error de procedimiento, humano, técnico, etc.
Puede deberse a factores humanos, organizacionales o técnicos, como lo decíamos anteriormente, y pueden producirse en las etapas del diagnóstico, del tratamiento o del seguimiento. Esto es tremendamente importante, porque ante cada evento adverso nosotros deberíamos ser capaces caracterizar cada uno de ellos.
¿Cómo se organiza una institución de salud en la prevención de los riesgos?
Lo primero, que es lo más importante, asumir que se van a producir eventos adversos en la institución, y organizarse para gestionar estos riesgos, y gestionar significa hacerse cargo de ellos.
¿Qué es hacer gestión de riesgos?
La gestión de riesgos es un conjunto de acciones que si bien no van a impedir que estos eventos adversos se produzcan, se tratarán de agotar las posibilidades de su ocurrencia, dentro de costos que sean sostenibles.
Los eventos adversos tienen que traducirse en información útil que pueda anticiparlos y prevenirlos en el futuro. ¿Qué significa eso? Que nosotros debemos hacernos cargo de los eventos adversos que se produzcan en nuestra institución.
¿Cuáles son los objetivos de una gestión de riesgos, o de un programa de gestión de riesgos?
Primero, es ocuparse de la dimensión de la calidad, definida como “la seguridad del paciente como primera prioridad”.
En general, cuando uno le pregunta a los pacientes, les hace encuestas “satisfacción usuario”, de las cosas que más les interesa a ellos es la calidez con que son tratados, la humanidad del personal de salud, la rapidez con que es resuelto su problema, la competencia profesional. Pero en general se sienten seguros; en general no perciben que cada vez que se someten a un procedimiento médico, se van a someter a un riesgo; pero nosotros sí lo sabemos y es nuestra responsabilidad preocuparnos de ello.
En la medida que nosotros mejoramos la seguridad de los pacientes, mejora indirectamente la seguridad de los profesionales. En la medida en que los pacientes no tengan eventos adversos, van a haber menos reclamaciones, menos juicios, reducción de los costos de las atenciones a través de la reducción de la siniestralidad.
Pero las instituciones no se han hecho cargo del costo que esto significa, y no solamente estamos hablando de los costos económicos, aquí también hay costos por el daño que se produce a los profesionales que se ven enfrentados a un evento adverso, y los daños que están relacionados con la imagen de las instituciones.
Hacer gestión de riesgos implica:
1. - identificar los riesgos propios de cada institución. Estos dependen de las características de los pacientes, de los perfiles de morbilidad, de cómo se organizan las instituciones de salud, y de varios factores que no hacen comparables a las instituciones en relación con los riesgos a los que están expuestos sus pacientes.
2. - Implica también hacer un manejo individual de cada caso, de cada uno de estos eventos adversos que se producen dentro de las instituciones, dentro de una perspectiva de manejo médico-legal, el análisis de toda esta información, su discusión dentro de la institución y su consecuente aprendizaje, y obviamente la mejoría.
3.-. Evaluar si es necesario replantear la labor de contraloría que se realiza al interior de la institución, para que se adapte a los nuevos requerimientos y objetivos.
Y esto con el objeto de que aquellos riesgos que después del análisis consideremos que son previsibles, tomar todas las medidas de precaución para su prevención o control. Y aquellos riesgos que no son previsibles, tenemos que aceptarlos, tenemos que saber que esto nos va a ocurrir.
Otro aspecto no menos importante es el hecho de que a mediados del próximo año se da inicio en la Región Metropolitana de la Reforma Procesal Penal, que significara un cambio sustancial en la forma de aplicar justicia en nuestro país, ahora bien este cambio, nos hace suponer a los especialistas, traerá como consecuencia un aumento de las querellas o demandas en el ámbito de las prestaciones en salud, por el hecho de que las personas presumiblemente afectadas, podrán optar a ser representados gratuitamente por los fiscales del Ministerio Público, quienes basados en los antecedentes, podrán solicitar al tribunal de Garantías un acuerdo reparatorio o la ejecución de un juicio oral.
En cualquiera de los casos nombrados la asesoría Odontológico Legal y las Unidades de Gestión de Riesgo Sanitario, serán fundamentales para lograr el menor impacto económico posible frente a este posible aumento y riesgo de litigios legales con los pacientes.
AUDITORIA ODONTOLÓGICO LEGAL
“............. hemos determinado que en esta área existe un alto riesgos de producirse una falla que signifique un fracaso y por ende una probable demanda. ¿Por qué? Porque la capacitación del personal no es la adecuada, porque los documentos escritos que al paciente se le entregan no están bien confeccionados o diseñados, o los seguros que los profesionales han tomados no son los adecuados,............................”.
Lo anterior corresponde a algunos de los resultados que se pueden obtener al realizar una auditoría odontológico legal, que puede ser el primer paso para la creación de una Unidad de Gestión de Riesgo Sanitario.
OBJETIVO GENERAL DE LA AUDITORÍA
El objetivo general de este tipo de consultorías es contribuir al mejoramiento de la gestión de las clínicas dentales y otras empresas e instituciones prestadoras de servicios odontológicos. En particular, en lo que se refiere a los aspectos legales del ejercicio de la profesión, a través de la realización de una auditoría general, tanto documental, como de infraestructura y de atención, que permite evaluar desde el punto de vista odontológico-legal, el servicio prestado. De esta forma es posible realizar los cambios necesarios para disminuir los riesgos de querellas por negligencia médica.
Para el logro de este fin, se proponen los siguientes objetivos específicos.
1.- Realizar un diagnóstico documental y una evaluación de la infraestructura de atención a público, el diagnostico documental se realizara a través del análisis de la información y documentos de uso normal que en algún momento se relacionan directa o indirectamente con el paciente y su tratamiento. Revisar qué características tiene la ficha clínica, las indicaciones escritas pre-quirúrgicas, post-quirúrgicas, el consentimiento informado, etc.
2.- Analizar la Responsabilidad Civil de las Empresas coligadas y de los empleados, profesionales y socios involucrados.
3.- Definir recomendaciones y procedimientos adecuados para superar los problemas detectados. Como el objetivo es de tipo preventivo, vamos a dar las recomendaciones pertinentes para que todo el personal que integra el servicio, no solamente el que trabaja directamente con el paciente, se encuentre preparado para evitar en lo posible la disconformidad del paciente con el servicio obtenido.
Para el logro de los propósitos planteados, se propone la realización de las siguiente metodologías y actividades por objetivo.
METODOLOGÍA Y ACTIVIDADES
Para el cumplimiento del primer objetivo se deben realizar las siguientes actividades:
1. - Se debe realizar una reunión con el equipo de profesionales responsables del Servicio o de la Clínica para que estos aprueben el Plan de Trabajo propuesto.
2. -. Inspeccionar en forma directa las clínicas e infraestructura de atención a público con el objetivo de evaluar los sistemas de seguridad, higiene, asepsia y las condiciones generales de las diferentes áreas de atención.
3. - Revisión de toda la documentación de uso pre-clínico y post clínico que se le entrega al paciente. Esto incluye la encuesta de salud, consentimientos informados por especialidad, indicaciones pre quirúrgicas y post quirúrgicas, formato de informe radiográfico, etc.
4. - Análisis completo de la ficha dental, tanto documental como computacional.
5. - Revisión de los manuales de procedimientos tanto del personal administrativo como del personal auxiliar, así como los manuales de procedimiento clínico utilizados por los profesionales.
6. - Revisión exhaustiva de los contratos de trabajo o a honorarios de todo el personal que labora en el Servicio o Clínica.
7. - Revisión de los convenios existentes entre el Servicio o Clínica y otras instituciones.
Para el cumplimiento del segundo objetivo se deben realizar las siguientes actividades:
1. - Análisis jurídico del organigrama del Servicio o Clínica a fin de determinar las responsabilidades objetivas que puedan afectar a cada uno de los integrantes de la institución.
2. - Análisis y estudio legal sobre los tipos de contratos existentes entre prestadores de servicios directos o indirectos, los de los profesionales y asistentes dentales. Análisis de responsabilidad sobre odontólogos extranjeros que trabajen en vínculo de dependencia
3. - Análisis de las coberturas de seguros por “mal praxis” compradas. Análisis de los límites reales de estas coberturas de seguros. Detección de los casos en que estos seguros no van a operar, dado un caso de Responsabilidad determinado.
Para el cumplimiento del tercer objetivo se deben realizar las siguientes actividades:
1. - Presentación y análisis por escrito de la información obtenida y de los problemas detectados, junto con ello, exposición de este diagnóstico al personal responsable del Servicio.
2. - Definición de las recomendaciones acerca de los procedimientos a implementar u optimizar, para superar o enfrentar los problemas detectados.
3. - Confección y diseño de consentimientos informados y otros documentos con valor legal, apegados a la normativa vigente y a la propuesta de ley de deberes y derechos de los pacientes.
4. - Análisis y estudio de todos los seguros de responsabilidad civil y de la factibilidad de implementarlos, entregando un informe sobre las características de ellos y que aumento de coberturas se recomiendan.
5. - Charla a todos los involucrados sobre los cambios por implementar, manejo de la nueva documentación y de los nuevos criterios sobre Responsabilidad Civil Profesional a aplicar.
PRODUCTOS
La realización de esta auditoría da como resultado los siguientes productos:
Se deja implementado al interior del Servicio o Clínica un sistema de trabajo basado en la gestión de riesgo y de calidad.
Si el Servicio o la Clínica lo desean se puede implementar una Unidad de Gestión de Riesgo propiamente tal.
Informe diagnostico de la situación y problemas
Informe final con las recomendaciones, cambios propuestos y documentos a implementar.
Charla de capacitación.
PLAZOS DE LA AUDITORÍA
Los plazos están en directa relación con la magnitud del Servicio a auditar, pero en promedio el tiempo utilizado es de dos meses aproximadamente.
RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL ASPECTOS SOBRE EL SEGURO PROFESIONAL
Isabel Margarita Daroch S.
Experta en Seguros de Responsabilidad Civil
El aumento en las demandas contra los profesionales de la salud, ha hecho que éstos tomen conciencia de lo necesario que es cubrirse, tanto profesional como económicamente de los perjuicios provocados por estas demandas civiles y querellas criminales en sus distintos grados.
Pues bien, con el transcurrir de los años las compañías aseguradoras han ido creando y perfeccionando las denominadas PÓLIZAS DE RESPONSABILIDAD CIVIL, dentro de ellas se encuentran las especializadas en el campo de la salud.
Para ello el asegurado traspasa su riesgo a una compañía de seguros dispuesta a enfrentar el costo que signifique un litigio legal, evitando en muchos casos que se comprometa el prestigio del facultativo.
En estricto rigor una póliza de seguro se activa cuando se ejerce una querella y/o demanda en contra del asegurado (médico, odontólogo, enfermera, etc.) Esto en la práctica no opera siempre así, ya que en las "amenazas" se puede negociar o llegar a un arreglo previo o extrajudicial, dependiendo siempre de la gravedad y veracidad del reclamo (posible demanda infundada o sin culpa).
COBERTURAS
Póliza de seguro inscrita en la Superintendencia de Valores y Seguros POL Chilena 1.91.081
POL Chilena 1.91.081: Es el condicionado general de la póliza de responsabilidad civil donde se encuentran las coberturas y exclusiones del seguro.
Esta póliza cubre los daños ocasionados a un tercero, como consecuencia directa de su actividad profesional, donde pudo haber mediado un error, negligencia, omisión, impericia o bien una acción temeraria por parte del facultativo.
Es muy importante señalar que la póliza es de Responsabilidad Civil, es decir, cuando existe una demanda civil que implique una indemnización en dinero, ya sea para reparar el daño físico y patrimonial del demandante como por el daño moral al que fue expuesto.
También implica la defensa civil en esta área.
Hay un sublímite destinado a la defensa penal, a causa de una querella criminal.
La cobertura se extiende hasta 4 años de responsabilidad desde ocurrido el siniestro, aún cuando la póliza que amparaba el riesgo no esté vigente.
EXCLUSIONES
ART. 9: Salvo estipulación y pago de prima adicional, la presente póliza no cubre la responsabilidad civil que corresponda al titular de póliza en su calidad de empleador o principal, por los actos y omisiones de personas contratadas o dependientes de él.
Para cubrir esta exclusión existe la cláusula adicional, CAD Chilena 1.91.085 inscrita en la S.V.S. y hasta el momento ninguna compañía en el mercado asegurador está dispuesta a otorgarla en su totalidad.
En relación con lo anterior, MAPFRE Seguros otorga la posibilidad de cubrir sólo el riesgo de "empleador" cobrando un 10% adicional de su prima anual. Para ello se adjunta una nómina de las personas a quienes se quiera asegurar, junto a su cargo o especialidad, RUT y fecha de nacimiento (secretarias, auxiliares, estafetas, etc.).
Esta calidad de empleador está dirigida a aquellos profesionales que contratan a personas en su calidad de persona natural y no bajo alguna personería jurídica aunque éste sea el socio y/o representante legal.
Siempre excluye a los dependientes del asegurado cuando no media un contrato, es decir, éstos deben tener la calidad de empleados.
ART. 10 Exclusiones generales:
En este artículo se informa de 15 exclusiones tácitas, sin pago de sobreprima para cubrirse.
a) No cubre los daños ocasionados a parientes o dependientes del asegurado.
b) Reclamos de terceros ajenos al ámbito profesional.
c) Daños anteriores y posteriores a las fechas de suscripción o vencimiento del contrato.
d) Daños a terceros que se hagan bajo la influencia de alcohol o droga.
e) Daños ocasionados, cuando el asegurado no tenga la debida autorización legal, licencia o patente.
f) Los daños y perjuicios causados intencionalmente por el asegurado a un tercero.
g) Los perjuicios que deriven de obligaciones contractuales no constitutivas de ilícito civil.
h) Daños por productos elaborados por firmas ajenas al asegurado.
i) El lucro cesante que derive para el tercero de hechos de responsabilidad del asegurado.
j) Siniestros ocurridos durante guerra, guerra civil, revolución, motín, huelga, tumulto popular, poder insurrecto o usurpado.
k) Los daños que deriven del uso de cualquier vehículo motorizados, incluyendo ambulancias.
l) Daños por energía nuclear.
m) Daño a consecuencia de incendio o explosión.
n) Los perjuicios experimentados por terceros con motivo de la destrucción, daño o pérdida de las cosas muebles o inmuebles y documentos entregados al asegurado con motivo o acción de un encargo, comisión atención o mandato profesional.
o) Daños o perjuicios causados por la prescripción de productos farmacéuticos no aprobados por el organismo oficial correspondiente. Ni la utilización de fármacos extranjeros no aprobados en su país de origen o hayan sido prohibidos en Chile.
ART. 11° Exclusiones técnicas:
Se informa de exclusiones que se pueden cubrir con pago de prima adicional. En la actualidad, las compañías líderes en esta materia, otorgan la cobertura sin mediar pago adicional. Hasta hoy se paga sobreprima sólo por las letras "c" y "e".
a) Utilización de aparatos de rayos X, tanto para fines de investigación como con fines terapéuticos.
b) Utilización de aparatos de electrochoque.
c) Aplicación de curas de insulina a enfermos mentales.
d) Aplicación de tratamientos basado en radio o por medio de otras sustancias radioactivas.
e) La utilización de ascensores y montacargas para el transporte de enfermos, visitantes, personal y mercancías.
SINIESTROS
En caso que el asegurado reciba aviso de cualquier reclamo, queja o amenaza de cualquier acción o demanda en su contra, dará aviso a la compañía por carta certificada dentro del término de 5 días contados desde la recepción de la noticia.
En caso de hechos constitutivos de muerte de personas o en el caso de recibir la notificación judicial de una demanda, el asegurado deberá informar inmediatamente por cualquier medio, sin perjuicio de enviar la comunicación oficial.
La designación del o los abogados es una facultad y no una obligación de la compañía, por lo que ésta podrá decirle al asegurado que contrate al que estime conveniente. Pero aún en este caso, el asegurado no podrá convenir con dicho abogado el monto de los honorarios ni podrá celebrar transacciones con terceros sin el consentimiento de la compañía.
Queda prohibido al asegurado admitir o reconocer su responsabilidad, pagar todo o parte de un daño o entablar acciones judiciales.
No se considera que reconozca culpabilidad, por el hecho de facilitar primeros auxilios a los terceros involucrados ni por la circunstancia de admitir la ocurrencia de los hechos que causaron el daño.
MONTO ASEGURADO
RESPONSABILIDAD CIVIL
Cada compañía de seguro delimita en sus condiciones particulares los montos asegurados. En la actualidad existen dos rangos, siendo el de mayor monto el más aconsejable:
a) UF 2.500 (Aprox. $ 42.500.000, moneda nacional.
b) UF 5.000 (Aprox. $ 85.000.000, moneda nacional.
DEFENSA PENAL
De los montos anteriores se destina un 25% para la defensa penal con motivo de una querella criminal, estos sublímites son: UF 625 y UF 1.250 respectivamente.
COSTO DEL SEGURO
La prima anual a pagar dependerá de cada compañía. Pero estas varían entre 6,7 UF a 9 UF para una cobertura de 2.500 UF, y entre 9 UF a 10 UF para una cobertura de 5.00 UF.
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS Y OTROS DOCUMENTOS CON VALOR LEGAL
El siguiente listado de consentimientos y otros documentos con valor legal se encuentran dentro de las respectivas carpetas. Dichos documentos están diseñados y adaptados a la legislación vigente en Chile. La idea es que ustedes si lo desean lo copien a un archivo o carpeta de su computador para de esta forma hacer más fácil y rápido las modificaciones que consideren pertinente en dicho documento.
Este listado se actualizará periódicamente y seria muy útil que ustedes por medio del correo electrónico nos recomienden que otro tipos de documentos creen ustedes necesarios diseñar y que cambios recomiendan hacer a los ya diseñados.
Los consentimientos informados propuestos pueden y deben estar adaptados a su ejercicio profesional específico es decir, llevarán tanta información con respecto a los riesgos y complicaciones, que usted desee que lleven y esta cantidad de información esta en directa relación con el grado de complejidad de los tratamientos que usted realiza.
Existen casos en los cuales es necesario diseñar consentimientos informados en forma específicas y adaptados a las condiciones propias de la clínica o centro dental y en ese caso podría ser recomendable realizarlos dentro de una Auditoria Odontológico Legal .
LISTADO DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
- - 1.- Consentimiento en Endodoncia
- - - - - - - - - - 2.- Consentimientos en Operatoria (Composite, Carillas, Incrustación, Cerec3) .
- - - - - - - - - - 3.- Consentimiento en Prótesis Fija unitaria.
- - - - - - - - - - 4.- Consentimiento en Prótesis Fija plural.
- - - - - - - - - - 5.- Consentimiento en Prótesis Removible.
- - - - - - - - - - 6.- Consentimiento en Ortodoncia.
- - - - - - - - - - 7.- Consentimientos en Cirugía Oral ( 1, 2, 3 , 4 )
- - - - - - - - - - 8.- Consentimiento en Implantología Oseointegrada (1, 2, 3, 4, 5, 6)
- - - - - - - - - 9.- Consentimiento en Blanqueamiento dentario.
- - - - - - - - - 10.- Consentimientos en Periodoncia ( 1, 2, 3 )
LISTADO DE OTROS DOCUMENTOS CON VALOR LEGAL
- - - - - - - - - 1.- Encuesta de salud.
- - - - - - - - - 2.- Exámenes complementarios.
- - - - - - - - - 3.-Indicaciones portador de Prótesis Removible.
- - - - - - - - - 4.- Indicaciones post extracción.
- - - - - - - - - 5.- Indicaciones post quirúrgicas generales.
- - - - - - - - - 6.- Instructivo aparatos fijos y removibles.
- - - - - - - - - 7.- Interconsulta.
- - - - - - - - - 8.- Receta.
- - - - - - - - - 9.- Término anticipado tratamiento de Ortodoncia.
- - - - - - - - - 10.- Derivación.
BIBLIOGRAFIA
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“LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL ODONTOLOGO EN EL AMBITO DE LA MEDICINA LEGAL”: MARCELA BAHAMONDES BARROS, 1987, BIBLIOTECA FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD DE CHILE.
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“ASPECTOS LEGALES EN LA PRACTICA CLINICA DE LA IMPLANTOLOGIA OSEOINTEGRADA”: P. CARRASCO T., TRABAJO DE TESIS DEL CURSO “REHABILITACION ORAL SOBRE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS, SISTEMA BRANEMARK”, CLINICA VALDIVIA 1998-1999.
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JOURNAL OF THE MEDICAL DEFENSE UNION: 3 DEVONSHIRE PLACE, LONDON WIN 2EA, UNITED KINGDOM,WWW.MDU.COM
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ODONTOLOGIA LEGAL Y FORENSE: U. MOYA PUEYO, B. ROLDAN GARRIDO, J.A. SANCHEZ SANCHEZ EDITORIAL MASSON S.A., 1994. ( BARCELONA)
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CO-AUTOR Y EDITOR DEL LIBRO “RESPONSABILIDAD LEGAL DEL PRPFESIONAL DE LA SALUD. MÉDICO, ODONTÓLOGO, ENFERMERA Y SICÓLOGO”. UNIVERSIDAD DE LOS ANDES.2004
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